Doses équivalentes entre les antidépresseurs ISRS

Pour passer d’un antidépresseur à un autre, il faut tenir compte des différences de concentration entre les ISRS, c’est-à-dire de leurs doses équivalentes ou équivalences.

En effet, avec une certaine molécule, 10 mg de cette substance suffira à produire les effets prévus, alors qu’avec une autre molécule, aux propriétés similaires, il faudra utiliser 20 mg de cette substance pour obtenir les “mêmes effets”.

Le tableau qui suit présente les doses équivalentes entre les antidépresseurs ISRS, c’est-à-dire entre les antidépresseurs ayant une action sur la sérotonine ou plus précisément sur le système sérotoninergique. Nous voyons, par exemple, qu’une dose de 20 mg de paroxétine est équivalente à une dose de 20 mg de fluoxétine, alors qu’une dose de 75 mg de venlafaxine est nécessaire pour produire les « mêmes effets » qu’une dose de 20 mg de fluoxétine.

 

Les 8 ISRS sur le marché inspiré de David Healy (2011)

Molécule
active

Noms
commerciaux
F / CH

Durée de la Demi-vie

(ADMED Laboratoires, 2016)

Action sur

(Boisvert, 2008)

Doses
équivalentes approximatives

fluoxétine Prozac

Fluctine

4 à 6 jours

(4-16 jours pour le métabolite actif (norfluoxétine))

sérotonine
(5-HT)

20 mg

paroxétine Deroxat

Divarius

Paronex

12 à 44 heures
(demi-vie variable mais généralement d’un jour (Compendium, 2017))

sérotonine
(5-HT)

20 mg

sertraline Zoloft

Sertragen

26 heures

sérotonine
(5-HT)

50 – 75 mg

citalopram Seropram

Claropram

33 heures

sérotonine
(5-HT)

20 mg

escitalopram Seroplex

30 heures

(Compendium, 2017)

sérotonine
(5-HT)

5 – 10 mg

fluvoxamine Floxyfral

20 heures

sérotonine
(5-HT)

100 mg ?

venlafaxine Effexor

Efexor

Venlax

5 heures

(11 heures pour le métabolite actif (O-desméthyl venlafaxine)

sérotonine
(5-HT), noradrénaline (NA) à partir de 150mg et dopamine (DA) à partir de 225mg

75 mg

duloxétine Cymbalta

9 à 19 heures

sérotonine
(5-HT) et noradrénaline (NA)

30 mg

Durée de la demi-vie d’élimination des principaux antidépresseurs ISRS

Dans la troisième colonne du tableau sont listées la durée de la demi-vie des antidépresseurs ISRS. Nous constatons que la fluoxétine à la durée de demi-vie la plus longue. En effet, il faut de 4 à 6 jours à l’organisme pour éliminer cette molécule.

Dans la quatrième colonne sont également indiqués les noms des neurotransmetteurs sur lesquels agissent les antidépresseurs énumérés. Nous constatons notamment que la venlafaxine agit uniquement sur la sérotonine lorsqu’elle est prescrite à des doses inférieures à 150 mg, mais que lorsqu’elle est prescrite à des doses comprises entre 150 mg et 225 mg, elle agit aussi sur la noradrénaline et que prescrite à des doses supérieures à 225 mg, elle agit alors sur la dopamine.

Cette indication nous permet de comprendre que lorsque plus de 150 mg de venlafaxine sont remplacé par un ISRS comme la fluoxétine, seuls les effets sur le système de neurotransmission sérotoninergique seront « maintenus » et que les effets produits par la venlafaxine sur les systèmes de neurotransmission noradréninergique et dopaminergique ne seront pas « compensés » par la fluoxétine étant donné que cette dernière produit son action « uniquement » sur le système sérotoninergique. Par conséquent, un fort état de manque pourrait apparaître lors du passage d’une dose de venlafaxine supérieure à 150 mg à sa dose équivalente de fluoxétine, étant donné que cette dernière « ne compensera pas » les effets qu’avait la venlafaxine sur la noradrénaline et la dopamine.

 

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La puissance d’un médicament psychotrope

La puissance d’un médicament psychotrope traduit sa capacité à « agir » sur un (ou plusieurs) systèmes de neurotransmission : il s’agit de l’intensité de son action (de l’intensité de son effet). Par exemple, plus la capacité d’un antidépresseur ISRS à inhiber la recapture de la sérotonine sera élevée, plus il sera puissant. En d’autres termes, plus un antidépresseur est capable d’empêcher les neurotransmetteurs sérotoninergiques d’être récupérés par le neurone pré-synaptique ou d’être détruits dans la fente synaptique, plus on dit que son effet est puissant.

La connaissance de la puissance d’un substance psychoactive (antidépresseur, anxiolytique, neuroleptique,…) est intéressante, car elle nous permet de comprendre pourquoi plus une personne prend un médicament aux effets puissants, plus il est difficile pour elle de se sevrer. En effet, plus l’intensité de l’action d’une molécule est grande, plus la réaction de l’organisme à cette action est grande. Dans ce cas, les mécanismes compensatoires mis en place par l’organisme pour contrer les effets du médicament sont puissants. Pour imager, nous pourrions dire que c’est comme lorsqu’on vous attaque. Plus les moyens d’attaques utilisés par l’ennemi sont importants, plus votre réponse sera intense. Ainsi, lorsqu’un pays attaque avec une petite force de frappe, le pays attaqué se défendra avec une force de frappe légèrement supérieure à celle-ci (il répond de manière proportionnelle). Mais si un pays en attaque un autre avec une énorme force de frappe (armes nucléaires, missiles à tête chimique), alors le pays attaqué répondra avec toute sa force de frappe. Dans ce dernier cas, nous comprenons bien que la « désescalade à l’armement » pourra s’avérer compliquée : le pays attaqué ne redescendra que très lentement son intensité de frappe, car ayant été attaqué le premier et ayant souvent subi de plus gros dégâts et un plus grand traumatisme, il va certainement se méfier et réduire beaucoup plus lentement son armement que son assaillant. Il attendra d’être certain que son assaillant ait réduit son action militaire, avant de réduire la sienne.

Les mêmes mécanismes sont en œuvre dans la prise de médicaments psychotropes. Plus un médicament est puissant, c’est-à-dire plus sa force de frappe est puissante (engendre de fortes modifications), plus l’organisme réagira fortement (pour se défendre).

Lors de la désescalade, c’est-à-dire lors de la diminution systématique de l’intensité des frappes (=diminutions des doses pendant le sevrage), l’organisme, comme le pays assailli, va réduire ses réponses aux attaques plus lentement que ne le fera le pays assaillant avec sa force de frappe. L’organisme réduira l’ampleur de son arsenal (et sa force de frappe) beaucoup plus lentement que son assaillant pour être certain de garder un petit avantage.

La force de la réponse de l’organisme à l’action d’une substance psychoactive peut être observée au-travers de l’intensité des symptômes.

Plus un médicament est puissant, plus la réaction de l’organisme est intense. Par conséquent, nous pouvons imaginer que lors du sevrage, plus un médicament sera puissant, plus une diminution importante laissera paraître la réaction de l’organisme aux travers des symptômes de sevrage (ou/et de leur intensité). C’est pourquoi, une des approches du servage, notamment des antidépresseurs, préconise de substituer une molécule puissante par une molécule moins puissante avant de commencer le sevrage à proprement dit. En effet, selon cette approche, un sevrage réalisé sur une molécule moins puissante permettrait de diminuer l’intensité des symptômes de sevrage (symptômes de manque).

L’apparition d’un effet rebond, c’est-à-dire le retour ou l’intensification ou l’apparition de nouveaux symptômes, qui étaient contrôlés sous médicaments, dévoile la réaction de l’organisme à l’action du produit psychiatrique. L’effet rebond est en quelque sorte la manifestation qui met en lumière la réaction de l’organisme à l’action d’une substance psychotrope.

Nous comprenons que plus un médicament est puissant, c’est-à-dire que plus son effet est puissant, plus l’organisme aura compensé et par conséquent plus l’effet rebond risque d’être intense.

La puissance d’une substance psychotrope est donc un élément à bien prendre en compte lors d’un diminution de dose ou d’un sevrage.

 

 

21. Comment réagir face aux symptômes de sevrage?

Comment réagir?

Face à l’insomnie

Le sommeil engendré par les benzodiazépines n’est pas un sommeil normal, mais celui-ci a tendance à se normaliser et à revenir au niveau précédent à cause de la tolérance.

Les rêves deviennent plus agités, les cauchemars apparaissent : c’est une réaction normale au manque de benzodiazépines et en même temps un signe précurseur du début de la guérison.

Le retour du sommeil profond semble être plus LONG après un sevrage, probablement dû au fait que les niveaux d’anxiété sont plus élevés, le cerveau est trop actif et donc il est difficile de s’endormir.

Cela peut durer parfois pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Il est nécessaire d’avoir une hygiène de vie qui permet de rétablir la fonction du sommeil.

Face aux crises d’anxiété

Il est important d’apprendre à les gérer, de faire de la relaxation, des thérapies cognitives ou autres, de l’acupuncture, de l’aromathérapie, des massages, de la réflexologie, de l’homéopathie, du sport, du yoga, de la méditation…

Le fait de découvrir qu’une crise d’anxiété peut être contrôlée sans L’AIDE d’un comprimé accroît la confiance en soi…

La dépersonnalisation, la déréalisation

Apparaissent aussi pendant les crises d’ANXIETE et lors d’un sevrage rapide, mais aussi dans des cas d’extrêmes urgences et chez des personnes soumises à la torture.

Ces états protègeraient d’une souffrance intolérable.

Les hallucinations

Sevrage trop rapide

La dépression, l’agressivité et les obsessions

La dépression est courante durant l’usage à long terme d’une benzodiazépine et durant le sevrage et peut être le résultat de changements biochimiques au niveau du cerveau provoqués par les benzodiazépines.

On a vu que ceux-ci aidaient les GABA pour apaiser, MAIS en même temps ils RÉDUISENT l’activité de la sérotonine et de la norépinephrine, ces neurotransmetteurs que l’on sait impliqués dans la DÉPRESSION.

Celle-ci réagit aux antidépresseurs de la même façon que lors d’une dépression ordinaire.

Tous les autres symptômes disparaîtront eux aussi à la fin du sevrage.

Antidépresseurs et sevrage

La dépression peut parfois être sévère et exposer à un risque suicidaire, rare lors d’un sevrage lent et progressif.

L’anxiété peut s’aggraver temporairement au début du traitement, c’est pourquoi il faut démarrer doucement en augmentant la dose sur 2 ou 3 semaines.

Attention au Prozac en début de traitement: état agité, violent ou suicidaire.

La mise sous antidépresseur n’empêche pas la continuation du sevrage et il faut éviter d’augmenter la dose.

Les antidépresseurs calment la dépression, ont des effets anxiolytiques et aident activement le processus de sevrage d’une benzodiazépine 1.

NB: ce sujet est très controversé et les avis divergent fortement.

Le sevrage des antidépresseurs produit les mêmes effets que celui des benzodiazépines. Les antidépresseurs se sèvrent de la même façon, avec peut-être un allongement du palier pour plus d’efficacité.

Certains antidépresseurs ont un effet sédatif pour traiter l’insomnie.

Par ailleurs on peut comprendre pourquoi les benzodiazépines sont facteurs de dépression :

Cette augmentation de l’activité inhibitrice du GABA causée par les benzodiazépines réduit l’action des autres neurotransmetteurs prompts à l’excitation: la sérotonine, l’acétylcholine et la dopamine. Ces neurotransmetteurs sont nécessaires pour la mémoire, le tonus et la coordination musculaire, le fonctionnement hormonal, le rythme cardiaque, la tension artérielle et autres fonctions qui peuvent être altérées par les benzodiazépines.

Physiopathologie de la dépression :

La dépression est liée à une altération des systèmes de neurotransmission, notamment au niveau du cortex cérébral et du système limbique avec diminution des taux synaptiques de noradrénaline, de dopamine et de sérotonine ainsi que des perturbations dans l’homéostasie du glutamate.

 

22. Un sevrage est-il difficile et combien de temps dure–t-il?

 


1 La position personnelle de Carole est que l’ajout d’un médicament psychiatrique (antidépresseur, neuroleptique, benzodiazépine, stimulants, régulateurs de l’humeur…) ne constitue pas une aide au sevrage, bien au contraire ! En effet, à cause des graves effets secondaires que ces substances engendrent, elles constituent plutôt une entrave au processus de sevrage. Les graves effets secondaires qu’elles peuvent produire sont entre autres : la dépendance, un syndrome d’intoxication, une psychose toxique, la manie, une dyskinésie tardive, une akathisie, des comportements suicidaires, violents et même meurtriers.

3. Comment agissent les benzodiazépines sur notre organisme?

Les benzodiazépines facilitent l’action d’une substance chimique naturelle, le GABA, neurotransmetteur qui transmet les messages d’un neurone à un autre.

Le message transmis par le GABA est un message inhibiteur qui exerce une influence apaisante sur le cerveau et cette action naturelle du GABA est augmentée par les benzodiazépines qui exercent en retour une influence inhibitrice supplémentaire (souvent excessive) sur les neurones.

Cette augmentation de l’activité inhibitrice du GABA causée les benzodiazépines réduit l’action des autres neurotransmetteurs prompts à l’excitation qui sont: la sérotonine, l’acétylcholine, la dopamine,… Ces neurotransmetteurs excitateurs sont nécessaires pour la mémoire, le tonus et la coordination musculaire, le fonctionnement hormonal, le rythme cardiaque, la tension artérielle et les autres fonctions. Ces fonctions peuvent donc être altérées par les benzodiazépines.

D’autres récepteurs de benzodiazépines, non liés au GABA, sont présents dans le rein, le colon, les composants du sang et le cortex surrénal et peuvent eux aussi être affectés par l’usage des benzodiazépines….

Elles sont toutes: anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxantes, anti-convulsivantes et amnésiantes.

Les benzodiazépines engendrent aussi des effets contraires :

  • La sursédation est liée au dosage qui entraîne des effets sédatifs et hypnotiques des benzodiazépines, avec comme symptômes: somnolence, troubles de concentration, manque de coordination, faiblesse musculaire, étourdissements, confusion mentale…
  • Dépendance à d’autres drogues comme les hypnotiques et quelques antidépresseurs, les neuroleptiques, les sédatifs antihistaminiques, les opiacés et surtout l’ALCOOL.
  • Troubles de la mémoire
  • Effets stimulants paradoxaux: à l’approche du sommeil, il y a une augmentation de l’anxiété, de l’insomnie, des cauchemars, des hallucinations, des états d’irritabilité…
  • Dépressions et émotions émoussées: les benzodiazépines peuvent à la fois causer ou aggraver la dépression, car elles réduisent la production de sérotonine. “L’anesthésie émotionnelle” est sans doute liée à l’effet inhibiteur des benzodiazépines sur l’activité des centres émotionnels au niveau du cerveau.
  • La TOLÉRANCE: la dose prescrite à l’origine produit progressivement moins d’effet et une plus forte dose est nécessaire… Il est inutile de prescrire une 2ème benzodiazépine. L’absorption à long terme d’une benzodiazépine peut même, du fait de la tolérance, aggraver les troubles de l’anxiété, et donc des symptômes de sevrage apparaissent malgré la prise de benzodiazépines. Ces symptômes disparaissent en réduisant la dose et à la fin du sevrage.
  • La DÉPENDANCE: psychologique et physique peut se développer à la suite d’une utilisation régulière et répétée en quelques semaines ou en quelques mois.

Pour plus d’informations sur les mécanismes d’action des benzodiazépines, n’hésitez pas à consulter le Manuel Ashton : Chapitre I : Comment fonctionnent-elles dans notre organisme ?

 

 

4. Pourquoi se sevrer des benzodiazépines?

 

Le syndrome sérotoninergique induit par les antidépresseurs

Que se passe-t-il si l’antidépresseur augmente trop la quantité de sérotonine dans la fente synaptique ?

Lorsque l’antidépresseur augmente trop la quantité de sérotonine dans la fente synaptique, il y a risque d’hyperstimulation des récepteurs postsynaptiques ce qui se manifeste par l’apparition d’un syndrome d’intoxication qui ce nomme : syndrome sérotoninergique.

Il a pour origine :

  1. soit un surdosage volontaire (intoxication volontaire)
  2. soit un surdosage iatrogène (lors de l’augmentation de dose par le médecin, lors de l’introduction du traitement,…)
  3. soit un surdosage issu de l’interaction d’un ou de plusieurs médicaments (l’association d’une ou plusieurs substances à un antidépresseur agissant sur la sérotonine peut amplifier la transmission sérotoninergique)

En effet, comme le soulignent Liberek, Desmeules, Vogt, Rollason et Dayer (2000), une augmentation de la posologie, un surdosage, un changement de traitement sans un intervalle libre suffisant et l’adjonction d’un autre médicament représentent les facteurs déclenchants [du syndrome sérotoninergique] les plus souvent observés.

Boisvert (2008) ajoute qu’il faut éviter de combiner deux ISRS ou encore un ISRS avec la venlafaxine [Effexor, Efexor, Venlax] ou la duloxétine [Cymbalta], puisqu’un syndrome sérotoninergique peut en résulter.

Les 8 ISRS sur la marché d’après David Healy (2011)

Molécule active

Noms commerciaux F / CH [1]

fluoxétine Prozac / Fluctine
paroxétine Deroxat / Divarius / Paronex
sertraline Zoloft / Sertragen
citalopram Seropram / Claropram
escitalopram Seroplex
fluvoxamine Floxyfral
venlafaxine Effexor / Efexor / Venlax
duloxétine Cymbalta

La venlafaxine jusqu’à des dose de 150mg est un ISRS. À des doses supérieures à 150mg, elle inhibe aussi la recapture de la noradrénaline. La duloxétine est un puissant inhibiteur de la recapture de la sérotonine, mais elle n’est pas sélective au système sérotoninergique (Healy, 2011).

La sérotonine

La sérotonine est un transmetteur monoaminergique du système nerveux. Elle est impliquée dans la modulation de l’humeur, du comportement, de la thermorégulation, de l’appétit, des cycles veille/sommeil, de la nociception* et du tonus musculaire notamment (Chassot, Livio, Buclin, Munz, 2012).

Le syndrome sérotoninergique (SS)

Le syndrome sérotoninergique est une réaction physiologique de l’organisme à l’action d’un médicament psychotrope (prescrit seul ou en association avec un autre produit psychoactif) capable d’élever le taux de sérotonine dans les fentes synaptiques. Il se produit en réaction à une augmentation anormale de la quantité de sérotonine que l’organisme n’arrive pas gérer. Cette augmentation anormale étant généralement induite artificiellement par un ou plusieurs médicament(s) psychotrope(s), notamment les antidépresseurs. Il s’agit d’un effet secondaire grave des médicaments psychiatriques qui peut potentiellement être mortel. Ce syndrome se manifeste par un ensemble de symptômes que l’on classe en trois catégories : Les symptômes d’ordres neurovégétatif, neuromusculaire et cogntivo-comportemental.

Selon Chassot et ses collègues (2012),

[le syndrome sérotoninergique] comporte une altération de l’état mental avec anxiété, impatience, agitation, confusion, éventuellement des troubles de la vigilance, parfois un état hypomane. Les manifestations végétatives associent diaphorèse, hyperthermie, tachycardie, hypertension artérielle, nausées, vomissements et diarrhées. Au plan neuromusculaire, on note une mydriase, un tremor [tremblements], des myoclonies, une akathisie (impatiences motrices), des troubles de la coordination, une hyperréflexie, un clonus et une augmentation du tonus musculaire. Ces troubles sont souvent plus prononcés aux membres inférieurs. Dans les cas graves, ils peuvent toutefois être masqués par la rigidité.

De plus, la présentation aspécifique du syndrome sérotoninergique fait qu’on le confond avec d’autres pathologies et, dans les formes légères, ses symptômes risquent d’être attribués à la pathologie psychiatrique de base (Chassot et al., 2012).

Autres symptômes et signes possibles d’un syndrome sérotoninergique :

  • Frissons
  • Hallucinations auditives
  • Maux de tête
  • Diplopie (vision double)
  • Mouvements anormaux répétitifs et stéréotypés
  • Vertiges
  • Rigidité
  • Flush (un flush est un rougissement intense, passager et par accès du visage, du cou et du haut du buste. Il qui est parfois accompagné de bouffées de chaleur ou de difficultés à respirer).
  • Crises d’épilepsie
  • Dysautonomie

 


[1] La colonne Noms commerciaux F / CH a été ajoutée lors de la traduction

* La nociception désigne l’ensemble des processus mis en place par l’organisme humain pour ressentir, diagnostiquer et réagir à des stimuli intérieurs ou extérieurs négatifs. Il s’agit d’un système d’alarme. Le message nerveux ainsi envoyé aura pour conséquence de provoquer la douleur par l’intermédiaire des nocirécepteurs. Ces récepteurs à la douleur peuvent être musculaires, articulaires ou cutanés (Journal de Femmes avec Santé Médecine, 2017).

 

L’artificiel sentiment de bien-être induit par les antidépresseurs

 

Mécanismes d’action des antidépresseurs

Les antidépresseurs sont des psychotropes et en tant que tels, ils agissent sur le système nerveux central et altèrent le fonctionnement du cerveau en modifiant ses processus biochimiques et physiologiques. En altérant les fonctions cérébrales, les antidépresseurs induisent des modifications des autres fonctions de l’organisme y compris les fonctions cognitives et comportementales.

Les modifications biochimiques et physiologiques

Dans le cerveau, l’information est transmise par voies électrique et chimique. À l’intérieur du neurone l’information circule sous forme d’impulsion électrique, mais lorsqu’un neurone veut envoyer un message à un autre neurone, il le fait à l’aide de messagers chimiques : les neurotransmetteurs.

Les neurotransmetteurs que les antidépresseurs affectent sont, en autres : la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine.

Lorsqu’un neurone veut transmettre un message à un neurone voisin, il envoie ses messagers chimiques, les neurotransmetteurs, parcourir l’espace synaptique (ou synapse) qui le sépare de lui. Le neurone voisin réceptionne le message et ensuite, les messagers chimiques sont soit détruits dans l’espace synaptique, soit récupérés (= recapturés) par le neurone qui les a envoyé.

Les antidépresseurs ont la capacité d’empêcher cette destruction ou cette recapture des messagers chimiques. En empêchant la destruction ou la recapture de ces messagers chimiques (= les neurotransmetteurs), les antidépresseurs augmentent leur quantité dans l’espace synaptique qui sépare les deux neurones.

Le principe d’action des antidépresseurs est donc d’augmenter, d’une manière ou d’une autre, la quantité des neurotransmetteurs présents dans l’espace synaptique. Ainsi, comme l’explique Wikipédia (2017) :

  • Les IMAO (Inhibiteurs de monoamine oxydase) augmentent la concentration en sérotonine en inhibant les enzymes (les monoamines oxydases ou MAO) chargées de sa dégradation.
  • Les antidépresseurs tricycliques empêchent la recapture de divers neurotransmetteurs, y compris la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine.
  • Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) augmentent la concentration de sérotonine dans la synapse en empêchant sa recapture dans le neurone pré-synaptique.
  • Les IRSNa (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline) inhibent de façon sélective la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.