{"id":2098,"date":"2018-08-02T16:59:42","date_gmt":"2018-08-02T14:59:42","guid":{"rendered":"http:\/\/psychotropes.info\/wordpress\/?p=2098"},"modified":"2018-08-02T16:59:42","modified_gmt":"2018-08-02T14:59:42","slug":"antidepresseurs-les-protocoles-de-substitution","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/psychotropes.info\/wordpress\/2018\/08\/antidepresseurs-les-protocoles-de-substitution\/","title":{"rendered":"Antid\u00e9presseurs : les protocoles de substitution"},"content":{"rendered":"<p>Attention, les protocoles de substitution utilis\u00e9s avec les antid\u00e9presseurs ne sont pas les m\u00eames que ceux utilis\u00e9s avec les benzodiaz\u00e9pines : le passage de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine \u00e0 l\u2019antid\u00e9presseur de substitution se fait beaucoup plus rapidement, parfois du jour au lendemain et souvent, les deux antid\u00e9presseurs (celui d\u2019origine et celui de substitution) sont pris simultan\u00e9ment. De plus, il existe une technique suppl\u00e9mentaire, le Bridging, qui consiste \u00e0 soutenir un sevrage direct par l\u2019introduction d\u2019une faible dose d\u2019un autre antid\u00e9presseur ISRS qui aura pour objectif d\u2019endiguer les sympt\u00f4mes induits par le sevrage.<\/p>\n<p>Dans les lignes qui suivent, nous allons vous pr\u00e9senter les protocoles de substitution qui sont utilis\u00e9s par les m\u00e9decins et les utilisateurs anglophones et sur lesquels nous nous sommes bas\u00e9s pour vous proposer des solutions de sevrage.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: center;\"><a name=\"_Toc520563808\"><\/a>La substitution selon Healy (2011)<\/h2>\n<p>Selon le psychiatre David Healy (2011), le passage d\u2019un antid\u00e9presseur \u00e0 l\u2019autre peut se faire de deux mani\u00e8res\u00a0:<\/p>\n<h4>1. Par substitution directe\u00a0: il y a alors passage direct de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine \u00e0 la mol\u00e9cule de substitution<\/h4>\n<p>La substitution est r\u00e9alis\u00e9e en convertissant directement et compl\u00e8tement la dose de l\u2019antid\u00e9presseur ISRS d\u2019origine en sa dose \u00e9quivalente de <strong>fluox\u00e9tine<\/strong> sous forme <strong>liquide<\/strong>. Puis en se stabilisant \u00e0 cette dose (de fluox\u00e9tine) pendant 4 semaines avant de proc\u00e9der au sevrage \u00e0 proprement parler. Cette technique est appel\u00e9e <strong>The Prozac Switch<\/strong>.<\/p>\n<h4>2. Par substitution progressive avec passage par une dose mixte<\/h4>\n<p>La substitution est r\u00e9alis\u00e9e en passant par une <strong>dose mixte 50\/50<\/strong> compos\u00e9e pour moiti\u00e9 de la mol\u00e9cule d\u2019origine et pour moiti\u00e9 de l\u2019antid\u00e9presseur de substitution. La personne se stabilise \u00e0 cette dose mixte pendant 4 semaines avant de sevrer l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine, puis d\u2019arr\u00eater progressivement l\u2019antid\u00e9presseur de substitution (habituellement de la fluox\u00e9tine).<\/p>\n<p>Illustrons la proc\u00e9dure de Healy en prenant l\u2019exemple d\u2019une dose mixte parox\u00e9tine \/ fluox\u00e9tine. La parox\u00e9tine \u00e9tant l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine et la fluox\u00e9tine l\u2019antid\u00e9presseur de substitution. Dans ce cas, lors de la substitution, nous allons passer d\u2019une dose journali\u00e8re compos\u00e9e pour 100% de parox\u00e9tine \u00e0 une dose quotidienne mixte compos\u00e9e pour 50% de parox\u00e9tine et pour 50% de fluox\u00e9tine. Nous allons ainsi passer d\u2019une dose journali\u00e8re de parox\u00e9tine \u00e0 un m\u00e9lange compos\u00e9 pour 50% de la moiti\u00e9 de cette dose journali\u00e8re de parox\u00e9tine et pour 50% de la moiti\u00e9 de cette dose journali\u00e8re sous forme de fluox\u00e9tine. La quantit\u00e9 d\u2019antid\u00e9presseur prise chaque jour reste donc la m\u00eame, c\u2019est uniquement sa composition qui change\u00a0! Prenons un exemple concret\u00a0: pour une dose de 20 mg de parox\u00e9tine (antid\u00e9presseur d\u2019origine), la dose mixte sera compos\u00e9e de 10 mg de parox\u00e9tine et de 10 mg de fluox\u00e9tine.<\/p>\n<p>Ensuite, une fois stabilis\u00e9 pendant 4 semaines \u00e0 cette dose mixte, la parox\u00e9tine sera progressivement r\u00e9duite jusqu\u2019\u00e0 \u00eatre compl\u00e8tement arr\u00eat\u00e9e, puis ce sera au tour de la fluox\u00e9tine d\u2019\u00eatre sevr\u00e9e.<\/p>\n<p>Le proc\u00e9d\u00e9 est illustr\u00e9 dans le tableau suivant\u00a0:<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td style=\"text-align: center;\" colspan=\"2\" width=\"605\"><strong>Substitution\u00a0: illustration de la strat\u00e9gie de la dose mixte<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"302\">1. Antid\u00e9presseur d\u2019origine<\/td>\n<td width=\"302\">2. Dose mixte pendant 4 semaines<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"302\"><a href=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_1.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_1.png\" alt=\"Substitution_selon_Healy_1\" width=\"447\" height=\"271\" \/><\/a><\/td>\n<td width=\"302\"><a href=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_2.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_2.png\" alt=\"Substitution_selon_Healy_2\" width=\"447\" height=\"271\" \/><\/a><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"302\">3. Sevrage de la parox\u00e9tine (diminution progressive de la parox\u00e9tine en conservant la dose de fluox\u00e9tine)<\/td>\n<td width=\"302\">4. Sevrage de la fluox\u00e9tine<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"302\"><a href=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_3.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_3.png\" alt=\"Substitution_selon_Healy_3\" width=\"447\" height=\"271\" \/><\/a><\/td>\n<td width=\"302\"><a href=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_4.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter\" src=\"http:\/\/psychotropes.info\/images\/substitution_healy\/Tableau_substitution_Healy_4.png\" alt=\"Substitution_selon_Healy_4\" width=\"447\" height=\"271\" \/><\/a><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Si vous avez choisi l\u2019approche de la puissance et que vous optez pour la dose mixte, Healy (2011) conseille de passer \u00e0 une dose journali\u00e8re mixte (50\/50) constitu\u00e9e soit d\u2019un m\u00e9lange de <strong>10 mg de<\/strong> <strong>fluox\u00e9tine<\/strong> pour <strong>10 mg de parox\u00e9tine<\/strong>, soit d\u2019un m\u00e9lange de <strong>50 mg d\u2019imipramine<\/strong> pour <strong>10 mg de parox\u00e9tine<\/strong><\/p>\n<p><strong>Le sevrage<\/strong>\u00a0: selon Healy (2011)\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>si la phase de stabilisation de 4 semaines s\u2019est bien pass\u00e9e, il est possible de diminuer la dose par quarts (sevrage simplifi\u00e9). Pour l\u2019auteur, il est \u00e9galement possible de diminuer de moiti\u00e9 la dose d\u2019origine, une semaine ou deux apr\u00e8s une phase de stabilisation qui s\u2019est bien pass\u00e9e.<\/li>\n<li>si la phase de stabilisation de 4 semaines a \u00e9t\u00e9 probl\u00e9matique et\/ou si la premi\u00e8re r\u00e9duction de dose s\u2019av\u00e8re probl\u00e9matique, la dose devait \u00eatre r\u00e9duite de 1 mg chaque semaine ou deux fois par semaine.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Toujours selon le psychiatre David Healy (2011), \u00e0 partir d&rsquo;une dose de fluox\u00e9tine de 10 mg (liquide ou en comprim\u00e9) ou de 10 mg d&rsquo;imipramine (liquide ou en comprim\u00e9), il est possible de r\u00e9duire de 1 mg par semaine sur plusieurs semaines ou si n\u00e9cessaire sur plusieurs mois.<\/p>\n<p>Finalement, Healy explique que si vous rencontrez des difficult\u00e9s \u00e0 un moment donn\u00e9, la solution est d&rsquo;attendre plus longtemps \u00e0 ce stade avant de r\u00e9duire davantage.<\/p>\n<p>Retrouvez les m\u00e9thodes propos\u00e9es par David Healy dans son article \u00ab\u00a0Arr\u00eater les ISRS\u00a0\u00bb \u00e0 l\u2019adresse suivante\u00a0: <a href=\"http:\/\/psychotropes.info\/documents\/Healy2011_Arreter_les_ISRS.pdf\">http:\/\/psychotropes.info\/documents\/Healy2011_Arreter_les_ISRS.pdf<\/a><\/p>\n<p>Nous vous rappelons cependant que les r\u00e8gles de sevrage recommand\u00e9es sur le forum SoutienBenzo sont les suivantes\u00a0:<\/p>\n<blockquote><p><strong>R\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales pour les antid\u00e9presseurs<\/strong><\/p>\n<p>Pourcentage de diminution recommand\u00e9 : <strong>entre 3% et 10%<\/strong><\/p>\n<p>Longueur des paliers recommand\u00e9e : <strong>entre 12 jours et 30 jours<\/strong><\/p><\/blockquote>\n<p>Ces r\u00e8gles de diminution sont l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rentes de celles propos\u00e9es par Healy, car elles privil\u00e9gient un protocole qui permet de minimiser la survenue et l\u2019intensification des sympt\u00f4mes de sevrage. Nos observations nous ont permis de d\u00e9terminer qu\u2019il \u00e9tait plus judicieux de commencer avec des diminutions de 5% et des paliers de 30 jours et d\u2019ajuster le rythme de sevrage \u00e0 partir de l\u00e0, en fonction de ce que l\u2019organisme supporte. L\u2019objectif \u00e9tant de maintenir l\u2019intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes \u00e0 son minimum afin que le sevrage reste supportable et puisse aller \u00e0 son terme.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: center;\"><a name=\"_Toc520563809\"><\/a>La substitution selon Phelps (2005)<\/h2>\n<h4>Le Prozac Switch ou substitution avec du Prozac (fluox\u00e9tine)<\/h4>\n<p>Un exemple de Prozac Switch\u00a0: le passage de l\u2019Effexor ER au Prozac<\/p>\n<ul>\n<li>Antid\u00e9presseur d\u2019origine\u00a0: la venlafaxine \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e (LP ou ER)\u00a0: Efexor ER, Effexor, Venlax<\/li>\n<li>Antid\u00e9presseur de substitution\u00a0: la fluox\u00e9tine (Prozac, Fluctine)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Concernant le passage de la venlafaxine \u00e0 la fluox\u00e9tine, Phelps (2005) propose de diminuer progressivement la venlafaxine dans sa forme \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e (LP ou ER) jusqu\u2019\u00e0 la prise d\u2019une capsule 37.5 mg par jour et ensuite de proc\u00e9der \u00e0 une substitution avec de la fluox\u00e9tine. Selon Phelps, cette mani\u00e8re de proc\u00e9der se justifie par le fait, qu\u2019avec la venlafaxine (LP ou ER) le passage difficile se situe habituellement dans les diminutions des doses faibles (&lt; 37.5 mg) et que, de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les r\u00e9ductions jusqu\u2019\u00e0 une capsule journali\u00e8re se passent relativement bien (si le rythme des diminutions est lent).<\/p>\n<h4>Pourquoi un sevrage semble bien se passer sur les doses \u00e9lev\u00e9es et semble se compliquer lorsque les quantit\u00e9s d\u2019antid\u00e9presseurs \u00e0 sevrer deviennent plus petites\u00a0?<\/h4>\n<p>Plusieurs facteurs peuvent expliquer cela. Mais si nous mettons de c\u00f4t\u00e9 les facteurs environnementaux et situationnels (comme l\u2019apparition d\u2019une situation stressante) et les facteurs internes (comme une maladie, un changement alimentaire, la prise d\u2019un autre m\u00e9dicament,\u2026) ce ph\u00e9nom\u00e8ne pourrait principalement s\u2019expliquer par les facteurs suivants\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>un sevrage trop rapide<\/li>\n<li>l\u2019apparition en d\u00e9cal\u00e9 des sympt\u00f4mes de sevrage<\/li>\n<li>l\u2019entr\u00e9e en tol\u00e9rance<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces trois facteurs pris ind\u00e9pendamment peuvent expliquer qu\u2019un sevrage se complique lors des r\u00e9ductions faites sur les plus petites doses journali\u00e8res, alors que tout se passait bien lors des diminutions r\u00e9alis\u00e9es sur des doses plus grandes. Mais lorsque, ces trois facteurs sont pr\u00e9sents, ce qui est souvent le cas, \u00e9tant donn\u00e9 qu\u2019ils sont li\u00e9s les uns aux autres, le sevrage des petites doses peut effectivement se r\u00e9v\u00e9ler tr\u00e8s difficile voire compl\u00e8tement impossible. En effet, si le d\u00e9but de sevrage a \u00e9t\u00e9 trop rapide (p. ex. diminutions &gt; 10% et paliers &lt; 15 jours), que les sympt\u00f4mes mettent plusieurs semaines \u00e0 se manifester et que l\u2019organisme entre en tol\u00e9rance, alors le milieu et la fin de sevrage risquent de devenir un vrai calvaire.<\/p>\n<h4>Particularit\u00e9 des antid\u00e9presseurs\u00a0: les sympt\u00f4mes de sevrages qui se manifestent en d\u00e9cal\u00e9, souvent plusieurs mois apr\u00e8s le d\u00e9but d\u2019un sevrage<\/h4>\n<p>Nous vous rappelons qu\u2019avec les antid\u00e9presseurs, il est tr\u00e8s fr\u00e9quent que les sympt\u00f4mes de sevrage apparaissent un \u00e0 deux mois apr\u00e8s les r\u00e9ductions de dose. C\u2019est ce qui pourrait, en partie, expliquer pourquoi Phelps a observ\u00e9 que le sevrage de ses clients pouvait sembler \u00ab\u00a0facile\u00a0\u00bb jusqu\u2019\u00e0 la r\u00e9duction de la dose \u00e0 une capsule journali\u00e8re et qu\u2019apr\u00e8s il semblait se compliquer. En effet, si une personne r\u00e9duit rapidement une forte dose d\u2019Effexor ER en passant de 2-3-4 g\u00e9lules \u00e0 1 g\u00e9lule journali\u00e8re, elle suit un rythme de diminution de plus 50% de la dose en 30 jours, ce qui est tr\u00e8s rapide et tr\u00e8s brutal pour l\u2019organisme. Et nous savons qu\u2019un sevrage rapide et brutal sera, dans la grande majorit\u00e9 des cas, \u00e0 l\u2019origine de sympt\u00f4mes de sevrage s\u00e9v\u00e8res qui pourront potentiellement se manifester jusqu\u2019\u00e0 plusieurs mois apr\u00e8s le d\u00e9but du sevrage.<\/p>\n<h4>L\u2019entr\u00e9e en tol\u00e9rance<\/h4>\n<p>Par ailleurs, il est important de tenir compte de l\u2019entr\u00e9e en tol\u00e9rance. L\u2019entr\u00e9e en tol\u00e9rance est, rappelons-le, la r\u00e9action complexe qui se produit lorsque la dose journali\u00e8re prise se situe en-dessous de la quantit\u00e9 d\u2019antid\u00e9presseur n\u00e9cessaire pour produire les effets voulus.<\/p>\n<p>Le seuil de tol\u00e9rance est quant \u00e0 lui d\u00e9finit par la quantit\u00e9 au-dessous de laquelle l\u2019action de l\u2019antid\u00e9presseur n\u2019est plus en mesure de contrebalancer la r\u00e9action de l\u2019organisme. Lorsque la quantit\u00e9 d\u2019antid\u00e9presseur prise se situe en-dessus du seuil de tol\u00e9rance, les sympt\u00f4mes de sevrage ne se manifestent pas, \u00e9tant donn\u00e9 que la quantit\u00e9 d\u2019antid\u00e9presseur prise est sup\u00e9rieure \u00e0 celle n\u00e9cessaire pour masquer la r\u00e9action de l\u2019organisme. Mais lorsque la quantit\u00e9 d\u2019antid\u00e9presseur prise se situe au-dessous du seuil de tol\u00e9rance, l\u2019action de l\u2019antid\u00e9presseur n\u2019arrive plus \u00e0 masquer les r\u00e9actions de l\u2019organisme et les sympt\u00f4mes de sevrage se font sentir. Les sympt\u00f4mes de sevrage deviennent alors la manifestation visible de la r\u00e9action de l\u2019organisme au produit\u00a0: ils constituent la partie visible des m\u00e9canismes compensatoires mis en place par l\u2019organisme pour contrebalancer l\u2019effet de l\u2019antid\u00e9presseur.<\/p>\n<p>En outre, plus nous descendons bas dans le dosage, plus il est probable que nous rencontrions le seuil de tol\u00e9rance, c\u2019est-\u00e0-dire que nous atteignons la dose \u00e0 laquelle l\u2019organisme s\u2019est habitu\u00e9 et o\u00f9 l\u2019action de l\u2019antid\u00e9presseur ne masque plus la r\u00e9action du corps.<\/p>\n<p>Finalement, les constations de Phelps (2005) concernant le sevrage de la venlafaxine (LP ou ER), qui se passe plut\u00f4t bien jusqu\u2019\u00e0 la dose d\u2019une capsule de 37.5 mg par jour et qui se complique \u00e0 des doses inf\u00e9rieures, pourraient s\u2019expliquer par le fait qu\u2019un sevrage, m\u00eame rapide jusqu\u2019\u00e0 37.5 mg pourrait ne pas avoir d\u2019incidence majeure chez les personnes dont le seuil de tol\u00e9rance se situe aux alentours de 37.5 mg. Ce ne serait qu\u2019une fois le seuil atteint aux alentours de 37.5 mg, que l\u2019entr\u00e9e en tol\u00e9rance ferait son apparition et que les sympt\u00f4mes de sevrage se manifesteraient si le rythme de sevrage rapide est maintenu. Dans ce cas, l\u2019ajustement du rythme de sevrage pourrait permettre de r\u00e9aliser un sevrage direct de la venlafaxine (LP ou ER), m\u00eame \u00e0 des doses inf\u00e9rieures \u00e0 37.5 mg. Ce seront peut-\u00eatre les probl\u00e8mes techniques du sevrage qui compliqueront alors les r\u00e9ductions de doses, mais plus les r\u00e9ductions de dose en elles-m\u00eames. En effet, la venlafaxine dans sa formulation \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e se pr\u00e9sente souvent sous forme de capsules contenant des pellets (ou micro-billes), il est donc plus difficile de r\u00e9aliser des r\u00e9ductions de 5% de la dose en cours avec cette forme gal\u00e9nique plut\u00f4t qu\u2019avec une formulation liquide. Mais c\u2019est possible de le faire, nous le verrons plus loin.<\/p>\n<p>Toutefois, lorsque le sevrage direct \u00e0 partir d\u2019une dose de 37.5 mg de venlafaxine se r\u00e9v\u00e8le impossible, il est alors certainement plus judicieux d\u2019envisager de passer par une autre mol\u00e9cule dont la demi-vie est plus longue et la puissance plus faible.<\/p>\n<p>Mais avant de proc\u00e9der \u00e0 une substitution, il est crucial de vous stabiliser \u00e0 votre dose de confort, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 la derni\u00e8re dose \u00e0 laquelle vous vous \u00ab\u00a0sentiez bien\u00a0\u00bb. Cette dose correspond g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 la dose qui se situe juste en-dessus du seuil de tol\u00e9rance.<\/p>\n<h4>Les techniques de substitution<\/h4>\n<p>Une fois stabilis\u00e9 (pendant 4 semaines) \u00e0 une dose journali\u00e8re de 37.5 mg de venlafaxine \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e, le passage vers la fluox\u00e9tine (Prozac) peut se faire soit en convertissant directement la dose de venlafaxine en sa dose \u00e9quivalente de fluox\u00e9tine, soit en passant progressivement de la venlafaxine \u00e0 la fluox\u00e9tine en utilisant une technique de substitution:<\/p>\n<p>La dose \u00e9quivalente de <strong>37.5 mg de venlafaxine<\/strong> est de <strong>10 mg de fluox\u00e9tine<\/strong> (Healy, 2011).<\/p>\n<p>Nous vous rappelons que de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, il est recommand\u00e9 de sevrer l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine et de n\u2019envisager de passer par un autre antid\u00e9presseur que si le sevrage produit des sympt\u00f4mes intol\u00e9rables, rendant le sevrage direct effectivement impossible.<\/p>\n<p>Par ailleurs, il est plus judicieux de diminuer la quantit\u00e9 de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine, jusqu\u2019\u00e0 la quantit\u00e9 o\u00f9 le sevrage devient difficile et d\u2019\u00e0 ce moment-l\u00e0, seulement, proc\u00e9der \u00e0 la substitution.<\/p>\n<p>Finalement, il est toujours possible de soutenir le sevrage direct de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine en introduisant progressivement une faible dose de fluox\u00e9tine en vue de \u00ab\u00a0masquer\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0contr\u00f4ler\u00a0\u00bb les sympt\u00f4mes de sevrage. C\u2019est ce que nous allons voir avec la technique du Prozac Bridging propos\u00e9e par Mark Foster (2012).<\/p>\n<h2 style=\"text-align: center;\"><a name=\"_Toc520563810\"><\/a>La substitution selon Foster (2012)<\/h2>\n<h4>Que faire lorsque le sevrage direct s\u2019av\u00e8re trop difficile\u00a0?<\/h4>\n<p>Que faire dans le cas particulier o\u00f9 le sevrage direct d\u2019un ISRS se r\u00e9v\u00e8le trop difficile et que des doses journali\u00e8res sup\u00e9rieures \u00e0 la dose minimale g\u00e9n\u00e9ralement prescrite sont en jeu\u00a0? (ce qui est souvent le cas avec des antid\u00e9presseurs comme l\u2019Effexor (venlafaxine) ou le Deroxat (parox\u00e9tine)).<\/p>\n<p>Une premi\u00e8re solution, celle propos\u00e9e par Mark Foster (2012), est d\u2019ajouter une faible dose de Prozac (fluox\u00e9tine) \u00e0 l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine dont le sevrage s\u2019av\u00e8re trop difficile et de se stabiliser \u00e0 cette dose mixte pendant 2 \u00e0 4 semaines avant de reprendre le sevrage de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine. Pour finalement, une fois le sevrage de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine termin\u00e9, sevrer la faible dose de Prozac (en 4 \u00e0 8 semaines selon Foster).<\/p>\n<p>Dans cette m\u00e9thode, appel\u00e9e \u00ab\u00a0<strong>Prozac Bridging<\/strong>\u00a0\u00bb, le sevrage direct peut se poursuivre, mais est \u00ab\u00a0soutenu\u00a0\u00bb par l\u2019ajout d\u2019une faible dose de fluox\u00e9tine qui sert en quelque sorte \u00ab\u00a0\u00e0 endiguer\u00a0\u00bb les sympt\u00f4mes de sevrage induits par les r\u00e9ductions de dose de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine.<\/p>\n<p>Attention, nous vous rappelons, une fois encore, que des sympt\u00f4mes de sevrage tr\u00e8s intenses peuvent \u00eatre la cons\u00e9quence d\u2019un sevrage trop rapide ou d\u2019un sevrage d\u00e9but\u00e9 en \u00e9tat de manque (c\u2019est-\u00e0-dire un sevrage d\u00e9but\u00e9 en dessous de la \u00ab\u00a0dose de confort\u00a0\u00bb, en-dessous du seuil de tol\u00e9rance).<\/p>\n<p>Dans sa pr\u00e9sentation, Foster n\u2019explique pas \u00e0 quelles doses s\u2019applique son protocole, mais comme l\u2019a observ\u00e9 Altostrata (2011), si le sevrage direct est bien avanc\u00e9 et que vous en \u00eates \u00e0 une faible dose de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine (parox\u00e9tine, venlafaxine, citalopram, sertraline,\u2026), vous tol\u00e9rez mieux l\u2019introduction d\u2019une faible dose de Prozac. Altostrata ajoute que si vous en \u00eates \u00e0 la moiti\u00e9 du sevrage, vous pourriez essayer d\u2019introduire 10 mg de Prozac (fluox\u00e9tine) et que si votre sevrage est plus avanc\u00e9, l\u2019introduction de 5 mg de Prozac pourrait \u00eatre plus ad\u00e9quate.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: center;\"><a name=\"_Toc520563811\"><\/a>La substitution selon Prey (2012)<\/h2>\n<p>Altostrata (2011) explique la m\u00e9thode de substitution du docteur Prey en ces termes\u00a0:<\/p>\n<blockquote><p>Pour une dose \u00ab\u00a0normale\u00a0\u00bb d\u2019Effexor (150 mg par jour ou plus) ou de Deroxat (20 mg) ou de de Cymbalta (20 mg), le docteur Prey recommanderait de passer par une substitution vers le Prozac avec une semaine \u00e0 dose mixte. La dose mixte sera constitu\u00e9e de la dose actuelle d\u2019Effexor (ou de Deroxat ou de Cymbalta) \u00e0 laquelle est ajout\u00e9e une dose de 10 mg de Prozac. En d\u2019autres termes, il sugg\u00e8re de prendre les deux antid\u00e9presseurs pendant une semaine, puis de r\u00e9duire l\u2019Effexor (ou le Deroxat ou le Cymbalta).<\/p>\n<p>Pour une dose d\u2019Effexor inf\u00e9rieure \u00e0 150 mg (ou pour une dose de Deroxat ou de Cymbalta inf\u00e9rieure \u00e0 20 mg), Prey recommanderait d\u2019utiliser une dose de Prozac plus petite [&lt;10 mg]. Des doses de Prozac plus petites r\u00e9duisent le risque d\u2019une stimulation excessive du syst\u00e8me s\u00e9rotoninergique pendant la semaine o\u00f9 les deux antid\u00e9presseurs (l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine et l\u2019antid\u00e9presseur de relais [soutien] (le Prozac)) sont pris simultan\u00e9ment.<\/p>\n<p>Prey conseillerait de ne pas rester \u00e0 cette dose mixte plus de 2 semaines, car il y aurait des risques que le syst\u00e8me nerveux s\u2019accoutume \u00e0 cette combinaison et que le sevrage des deux antid\u00e9presseurs devienne plus compliqu\u00e9.<\/p>\n<p>Finalement, apr\u00e8s avoir sevr\u00e9 l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine (Effexor ou Deroxat ou Cymbalta), Prey propose de passer au sevrage du Prozac. Prey reconna\u00eet que le Prozac pr\u00e9sente ses propres probl\u00e8mes de sevrage, mais que gr\u00e2ce \u00e0 sa demi-vie longue, un sevrage progressif devrait se r\u00e9v\u00e9ler plus facile que le sevrage direct de l\u2019Effexor.<\/p><\/blockquote>\n<p>La strat\u00e9gie de Prey met en exergue le fait que le sevrage indirect des doses d\u2019antid\u00e9presseurs \u00e9lev\u00e9es peut s\u2019av\u00e9rer compliqu\u00e9 et dangereux. En effet, le risque de sur-stimulation du syst\u00e8me nerveux et d\u2019apparition d\u2019un syndrome s\u00e9rotoninergique est bien pr\u00e9sent lorsqu\u2019on ajoute un antid\u00e9presseur augmentant le taux de s\u00e9rotonine \u00e0 l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine qui agit d\u00e9j\u00e0 en augmentant ce taux. Ainsi, il serait certainement plus avis\u00e9 de r\u00e9duire la dose de l\u2019antid\u00e9presseur de d\u00e9part jusqu\u2019\u00e0 la dose minimale g\u00e9n\u00e9ralement prescrite et ensuite d\u2019envisager de soutenir le sevrage en introduisant progressivement une faible dose de fluox\u00e9tine.<\/p>\n<h4>Qu\u2019est-ce que la dose minimale g\u00e9n\u00e9ralement prescrite\u00a0?<\/h4>\n<p>En Suisse, la parox\u00e9tine se pr\u00e9sente sous la forme de comprim\u00e9 ou de suspension buvable contenant 20 mg de substance active (\u00e0 savoir 20 mg de parox\u00e9tine dans un comprim\u00e9 ou 20 mg de parox\u00e9tine dans 10 ml de suspension buvable (Compendium, 2017)).<\/p>\n<p>La dose minimale g\u00e9n\u00e9ralement prescrite pourrait donc \u00eatre d\u00e9finie comme la dose contenue dans un comprim\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire 20 mg. Par cons\u00e9quent, il serait certainement conseill\u00e9, dans la mesure du possible, de ne passer par une substitution vers le Prozac (fluox\u00e9tine) qu\u2019\u00e0 partir d\u2019une dose de 20 mg de parox\u00e9tine.<\/p>\n<p>Si nous nous basons sur la composition des comprim\u00e9s de diff\u00e9rents antid\u00e9presseurs, la dose minimale g\u00e9n\u00e9ralement prescrite serait de\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>20 mg pour la parox\u00e9tine (Deroxat)<\/li>\n<li>5 mg pour la venlafaxine (Effexor)<\/li>\n<li>30 mg pour la dulox\u00e9tine (Cymbalta). Toutefois, en nous appuyant sur les directives de la m\u00e9thode de Prey (cit\u00e9 par Altostrata, 2011), une dose de 30 mg de Cymbalta devrait d\u00e9j\u00e0 \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une dose \u00e9lev\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Au vu des risques li\u00e9s aux hautes doses d\u2019ISRS et plus particuli\u00e8rement \u00e0 ceux li\u00e9s \u00e0 la survenue d\u2019un syndrome s\u00e9roninergique lors de l\u2019ajout d\u2019un m\u00e9dicament agissant lui aussi sur le syst\u00e8me s\u00e9rotoninergique, il para\u00eet effectivement plus raisonnable de proc\u00e9der \u00e0 un sevrage direct des doses \u00e9lev\u00e9es d\u2019antid\u00e9presseurs ISRS pour ne pas risquer la survenue d\u2019un syndrome s\u00e9rotoninergique lors de l\u2019ajout d\u2019un autre antid\u00e9presseur.<\/p>\n<p>Par ailleurs, proc\u00e9der \u00e0 un sevrage direct d\u2019une forte dose d\u2019antid\u00e9presseur, jusqu\u2019\u00e0 atteindre une dose journali\u00e8re plus faible, permet \u00e9galement d\u2019\u00e9viter l\u2019installation d\u2019une d\u00e9pendance \u00e0 la mol\u00e9cule de substitution ou de \u00ab\u00a0soutien\u00a0\u00bb (habituellement la fluox\u00e9tine). En effet, tr\u00e8s logiquement, le sevrage d\u2019une grande dose d\u2019antid\u00e9presseur ISRS prendra g\u00e9n\u00e9ralement plus de temps que celle d\u2019une petite dose. Par cons\u00e9quent, si un antid\u00e9presseur de soutien ou de substitution est introduit d\u00e8s le d\u00e9but du sevrage d\u2019une forte dose d\u2019ISRS, alors celui-ci sera certainement pris sur une plus longue p\u00e9riode. Et nous savons que plus un antid\u00e9presseur est pris longtemps, plus il y a de risques que le sevrage soit compliqu\u00e9 par l\u2019apparition de la d\u00e9pendance et par l\u2019\u00e9l\u00e9vation du seuil de tol\u00e9rance.<\/p>\n<p>En d\u2019autres termes, plus la dose de l\u2019antid\u00e9presseur de d\u00e9part est grande, plus le sevrage prendra de temps et par cons\u00e9quent, plus la prise de fluox\u00e9tine (p.ex.) comme soutien dura longtemps et exposera \u00e0 une probabilit\u00e9 grandissante de d\u00e9velopper une d\u00e9pendance et ce, \u00e0 un seuil de tol\u00e9rance qui se manifestant \u00e0 des doses de plus en plus \u00e9lev\u00e9es.<\/p>\n<p>Nous vous recommandons donc fortement de n\u2019introduire un antid\u00e9presseur de soutien que si cela est absolument n\u00e9cessaire et surtout, le plus tard possible dans le processus de sevrage.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Attention, les protocoles de substitution utilis\u00e9s avec les antid\u00e9presseurs ne sont pas les m\u00eames que ceux utilis\u00e9s avec les benzodiaz\u00e9pines : le passage de l\u2019antid\u00e9presseur d\u2019origine \u00e0 l\u2019antid\u00e9presseur de substitution se fait beaucoup plus rapidement, parfois du jour au lendemain et souvent, les deux antid\u00e9presseurs (celui d\u2019origine et celui de substitution) sont pris simultan\u00e9ment. 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