État maniaque, levée de l’inhibition et perte du contrôle des impulsions

L’état maniaque, la levée de l’inhibition et la perte du contrôle des impulsions sont les principaux dangers liés au sevrage des antidépresseurs.

Les antidépresseurs étant capables, en sur-stimulant le système nerveux, de déclencher un état maniaque, une forte angoisse interne ou une akathisie, et de provoquer une perte de contrôle des impulsions et une désinhibition comportementale, nous vous conseillons fortement de surveiller l’apparition de ces symptômes qui peuvent être les signes précurseurs d’un passage à l’acte (tentative de suicide, suicide, violence, agressivité, comportements autodestructeurs (auto-mutilations)…).

Étant donné que le risque de suicide, d’agressivité et d’actes violents augmente lors de tout changement de dosage, il est impératif que vous réalisiez votre sevrage sous la surveillance accrue et constante de votre médecin et de votre entourage. Par ailleurs, comme nous l’avons vu, les antidépresseurs peuvent induire une anosognosie médicamenteuse vous rendant incapable de réaliser ce qui vous arrive et de prendre conscience des effets que le changement de dosage produit sur vous. Par conséquent, restez vigilant et demandez à votre famille, à vos amis et à votre médecin de surveiller l’apparition de signes qui indiqueraient que vous êtes en train de devenir euphorique, impulsif, « high » ou qu’il est en train de se produire des choses inhabituelles, farfelues, irréalistes dans votre vie.

Les signes de l’apparition d’une sur-activation du système nerveux

À l’apparition de ces signes ou symptômes, soyez hypervigilant et assurez-vous de la présence d’une personne de confiance 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Parlez-en immédiatement à votre médecin.

Quels sont les symptômes et les signes à surveiller ?

Surveillez notamment l’apparition des symptômes et de signes de l’état maniaque (Wikipédia, 2017) :

  • une excitation, une exaltation, un ressenti de « pressions intérieures » ;
  • une humeur « élevée » : euphorique classiquement, mais aussi une irritabilité, une plus grande réactivité (« au quart de tour »), une propension à se mettre en colère ;
  • des rires pour des choses futiles ou sans aucune raison.
  • de l’activité sans repos, de l’agitation improductive. La personne commence plusieurs choses et ne les termine pas, par exemple ;
  • une diminution de la pudeur, une « perte de gêne » allant parfois jusqu’à des attitudes de séduction et des contacts sexuels à l’excès ou au hasard (alors que dans son état « normal », la personne n’aurait pas souhaité avoir ce genre de comportement) ;
  • une accélération de la pensée : incessamment de nouvelles pensées traversent la tête de la personne :
  • difficultés de concentration : difficultés à se tenir à une même activité, distractibilité,
  • troubles du cours de la pensée : en parlant de quelque chose, la personne s’écarte encore et encore du fil de sa pensée (digressions multiples) et elle a du mal à retrouver le sujet initial dont elle voulait parler,
  • la fuite d’idées : les pensées se suivent extrêmement rapidement (tachypsychie), se bousculent parfois dans la tête. La personne passe du centième au millième. Les associations d’idées se relâchent. La suite des pensées reste logique pour la personne, mais pour son interlocuteur, il est parfois difficile de suivre le fil du discours (« coq à l’âne »). La personne qui souffre de manie, ayant oublié le but de son récit, n’est plus forcément capable de répondre à des questions ultérieures;
  • un besoin important de parler (logorrhée), et une parole abondante, accélérée, inarrêtable. Il s’agit du reflet de l’accélération des pensées. Dans les cas extrêmes, les paroles se précipitent si rapidement que l’auditeur a des difficultés à suivre ;
  • une assurance excessive ;
  • une réduction du besoin de dormir, sans que la personne ne se sente aussi fatiguée qu’elle le devrait en dormant si peu. La réduction du sommeil est souvent un des premiers signes d’un épisode maniaque ;
  • sentiment altruiste : envie d’aider les autres, ressenti des émotions des autres (hyper-empathie) ;
  • hypersensibilité affective (émotions plus vives) et quelquefois sensorielle ;
  • labilité émotionnelle : le fait de passer facilement du rire aux larmes ;
  • parfois la négligence de l’alimentation ou de l’hygiène

Si, avant le sevrage, vous souffrez de ces effets secondaires graves (syndrome sérotoninergique, manie, akathisie,…) causés par les antidépresseurs, alors il est impératif que vous vous adressiez à un médecin compétent pour qu’il mette en place un sevrage adapté à la situation : un sevrage plus rapide et sous surveillance accrue sera souvent mis en place en vue de réduire l’intensité de ces effets secondaires graves de l’antidépresseur.

Si vous ne présentez pas ce type de réactions, un sevrage lent et médicalement encadré est le meilleur moyen d’éviter qu’elles surviennent.

Les symptômes de sevrage des antidépresseurs

Les symptômes de sevrage (Breggin 2013)

  • Des réactions émotionnelles allant de l’anxiété à la dépression et la manie
  • Des réactions physiques comme des acouphènes, des vertiges, un sentiment de perte d’équilibre et/ou diverses horribles sensations physiques souvent comparées à des chocs ou des décharges électriques dans la tête, le corps ou sur la peau.
  • Des changements d’humeurs :
  • Anxiété et attaque de panique
  • Dépression
  • Manie
  • Des envies suicidaires
  • Irritabilité et colère excessive
  • Insomnie
  • Rêves vifs et paraissant réels
  • Des sensations neurologiques anormales :
  • Vertiges, sensation de tourner ou sentiment d’instabilité
  • Sensations anormales sur la peau
  • Hypersensibilité au bruit et impression d’entendre des sons anormaux
  • Sensations comme des chocs électriques (particulièrement dans la tête)
  • Des mouvements anormaux :
  • Tremblements
  • Spasmes musculaires
  • Pertes d’équilibre et démarche similaire à celle d’une personne ivre
  • Des problèmes gastro-intestinaux :
  • Anorexie
  • Nausées
  • Vomissements
  • Diarrhée
  • Une faiblesse générale du corps
  • Fatigue et lassitude extrêmes
  • Douleurs musculaires
  • Frissons
  • Transpiration
  • Autres :
  • Problèmes visuels
  • Problèmes capillaires
  • Rougissement persistant

Comme le souligne Breggin (2013), ces symptômes ont une origine physique et non psychologique. Garder à l’esprit que si vous développez des sentiments dépressifs, anxieux, maniaque ou d’irritabilité dans les jours ou les semaines qui suivent le début du sevrage, il est nettement plus probable que ce soit une réaction de sevrage plutôt que le retour des problèmes émotionnels d’origine (Breggin, 2013).

Les gélules à micro-billes : la technique du micro-sevrage

Comme l’explique Altostrata (2011), certaines personnes trouvent qu’elles supportent mieux des réductions de dose d’une bille à la fois plutôt que des réductions de 5% ou 10%. Les réductions de 5% à 10% se font, dans la majorité des cas, tous les 15 à 30 jours, mais lorsqu’on réduit d’une bille la dose en cours, les diminutions peuvent se faire plus fréquemment.

Un des problèmes rencontrés avec cette méthode de micro-sevrage est que comme il n’y a généralement pas le même nombre de billes dans les gélules, le sevrage n’est pas si doux et constant qu’il le devrait. En plus, si la bille qui est enlevée est celle qui contient de l’excipient, alors la diminution n’aura pas lieu. En conclusion, avec cette méthode, le dosage journalier risque d’être très fluctuant et surtout différent de celui théoriquement espéré.

Comment pallier aux problèmes liés aux gélules à micro-billes ?

La préparation magistrale

La première solution, la plus simple et la plus sûre, est de demander à votre pharmacien de préparer les gélules avec les doses voulues. Pour cela, il faudra avoir recours à ce qu’on appelle la préparation magistrale. Le pharmacien pourra réaliser cette préparation magistrale du médicament si elle a été ordonnée par un médecin.

Les astuces des utilisateurs

Voici quelques astuces qui ont été trouvées par les utilisateurs de gélule et de capsule pour réaliser des diminutions de dose.

Les techniques pour compter les billes contenues à l’intérieur d’une capsule/gélule

Ouvrir la capsule, déverser les billes sur un papier de couleur foncée pour augmenter le contraste entre le fond et les billes en vue de faciliter le comptage. À l’aide d’une lame de couteau ou d’une carte de crédit, compter les billes par paquets de dix.

Voici une vidéo qui montre comment un utilisateur compte les billes contenue dans une gélule d’Effexor XR : https://youtu.be/4qePLPMdp4E

Certains réalisent un comptage plus grossier : ils alignent les billes contre une règle et enlève le pourcentage de diminution en s’appuyant sur la graduation de la règle. Cette technique peut se révéler moins précise et par conséquent moins adaptée aux personnes qui sont très sensibles aux diminutions de doses et qui pourraient ressentir les effets d’une erreur de réduction. Par ailleurs, lorsque la gélule contient de billes de tailles différentes, cette technique de comptage à l’aide d’une règle métrique devient encore plus imprécise et il est fortement déconseillé de l’utiliser pour compter des billes de tailles différentes.

La méthode de Sly pour compter les billes de même taille

Une des techniques pour compter des billes de même taille avec une règle est celle de Sly un membre du forum Surviving Antidepressants. Sly (2013) imprime des règles millimétrées sur une feuille de papier foncé. (Il est aussi possible d’utiliser du papier millimétré collé sur du papier cartonné). Ensuite, il plie le papier sur la longueur de sorte de créer un V entre deux règles pour y déposer les billes. Puis, il compte le nombre de billes qui sont contenues dans un centimètre. Dans son cas, il a constaté qu’il y avait chaque fois 11 billes par centimètre et que par conséquent il n’avait qu’à aligner les billes le long de la règle et procéder à ses diminutions en s’appuyant sur les centimètres.

Il prenait des capsules de 30 mg de Cymbalta. Il a calculé le nombre de billes total contenu dans sa capsule de 30 mg de Cymbalta et est arrivé aux résultats suivants :

30 mg = 290 billes

5 mg = 4.4 cm

Par exemple, pour enlever 10 mg de la capsule, il a retiré une ligne de billes d’une longueur de 8.8 cm

Il a ensuite utilisé son papier plié et formant une rigole pour verser le nombre de billes voulu dans des capsules neuves.

Retrouvez la méthode de Sly en image sur le forum Surviving Antidepressants à l’adresse suivante :
https://www.survivingantidepressants.org/topic/5088-slys-method-for-measuring-beads-of-the-same-size-instead-of-counting-them/

Diminuer uniformément le nombre de billes de chaque taille

Lorsqu’il y a des billes de plusieurs tailles dans la capsule, les utilisateurs ont trouvé judicieux de classer les billes en fonction de leur taille et de réaliser la diminution en réduisant le nombre de billes dans chaque groupe de taille. En effet, réaliser la diminution en enlevant que des billes de grande taille ou que des billes de petite taille pourra se révéler problématique sur le long terme : par exemple, si les grosses billes contiennent une plus grande quantité de substance active, alors retirer uniquement des billes de ce groupe engendrera une diminution de dose plus importante que prévue et à long terme, il de grands risques de se retrouver en sous-dosage.

Compter les billes de plusieurs gélules et faire une moyenne du nombre total de billes contenues dans une gélule

Si vous n’êtes pas trop sensible aux diminutions de dose, il est possible de faire une moyenne du nombre total de billes contenues dans les gélules et de réduire le nombre de billes du pourcentage voulu à partir de ce nombre total moyen. Cela permet d’éviter de devoir recompter la totalité des billes des gélules chaque jour.

Attention, le nombre total de billes contenues dans une gélule variant énormément d’un fabricant à l’autre, il est conseillé d’établir un nombre total moyen pour un fabricant et surtout de fréquemment re-contrôler que le nombre total ne varie pas trop (notamment lors du passage à une nouvelle boîte de gélules).

Peser les billes et réaliser les diminutions à partir du poids du contenu de la gélule

Une autre technique utilisée pour éviter de devoir compter les billes (ce qui peut devenir fastidieux) est d’ouvrir la gélule, de peser son contenu à l’aide d’une balance de précision et de retirer le pourcentage voulu, puis de remettre les billes restantes dans la gélule.

Cette technique est indiquée par Altostrata (2011) en cas de forte sensibilité aux variations de dosage.

Finalement, les utilisateurs ont trouvé qu’il pouvait être utile de conserver les billes en trop et de se procurer des gélules/capsules vides pour réaliser les diminutions.

Comment réaliser des diminutions avec des gélules contenant des micro-billes ?

Une des manières de faire des utilisateurs est d’ouvrir la capsule, de compter les billes et de réduire le nombre total de billes contenues dans la capsule du pourcentage qu’on souhaite enlever, puis de remettre le nombre de billes correspondant à la dose journalière voulue dans la capsule avant de la prendre. Par exemple, si la capsule journalière que vous prenez contient 130 billes et que vous voulez réduire la dose de 10%, alors vous retirerez 13 billes et remettrez les 117 billes restantes dans la capsule avant de l’avaler.

Mais avec les « diminutions réalisées sur de billes », les utilisateurs se heurtent à plusieurs problèmes :

  1. il n’y a pas toujours le même nombre de billes dans les capsules
  2. les billes n’ont pas toutes la même taille, on dénombre souvent plus de 4 tailles de billes différentes
  3. il y a des billes qui contiennent la substance active et il y a des billes qui contiennent des excipients

Le sevrage des antidépresseurs: les ressources utiles

Antidépresseurs ISRS: tableaux des demi-vies et des doses équivalentes

Durée de la demi-vie d’élimination et des doses équivalentes des antidépresseurs ISRS:

Les 8 ISRS sur le marché d’après David Healy (2011)
Molécule active Noms commerciaux F / CH Durée de la Demi-vie

(ADMED Laboratoires, 2016)

Action sur

(Boisvert, 2008)

Doses équivalentes approxi-matives
fluoxétine Prozac / Fluctine 4 à 6 jours
(4-16 jours pour le métabolite actif (norfluoxétine))
sérotonine
(5-HT)
20 mg
paroxétine Deroxat / Divarius / Paronex 12 à 44 heures sérotonine
(5-HT)
20 mg
sertraline Zoloft / Sertragen 26 heures sérotonine
(5-HT)
50 – 75 mg
citalopram Seropram / Claropram 33 heures sérotonine
(5-HT)
20 mg
escitalopram Seroplex 30 heures (Compendium, 2017) sérotonine
(5-HT)
5 – 10 mg
fluvoxamine Floxyfral 20 heures sérotonine
(5-HT)
100 mg ?
venlafaxine Effexor / Efexor / Venlax 5 heures
(11 heures pour le métabolite actif (O-desméthyl venlafaxine)
sérotonine
(5-HT), noradrénaline (NA) à partir de 150mg (Healy, 2011) et dopamine (DA) à partir de 225mg
75 mg
duloxétine Cymbalta 9 à 19 heures sérotonine
(5-HT) et noradrénaline (NA)
30 mg

Sevrages spécifiques

Fluoxétine (Prozac) : propriétés et spécificités

Le Prozac est l’ISRS à la demi-vie la plus longue. La fluoxétine, qui est la molécule active de cet antidépresseur, a une demi-vie d’élimination moyenne de 2 à 4 jours et comme l’explique Altostrata (2011), au cours du processus d’élimination, l’organisme transforme la fluoxétine en un métabolite actif aux propriétés antidépressives – la norfluoxétine – dont la demi-vie est de 7 à 15 jours. L’organisme, en métabolisant la fluoxétine en norfluoxétine, prolonge donc la durée de l’action du Prozac jusqu’à plusieurs semaines après la prise. En effet, comme expliqué sur Wikipédia (2018) :

Au cours du temps, la fluoxétine et la norfluoxétine inhibent leurs propres métabolisation: la demi-vie de la fluoxétine passe de 1 à 3 jours après une seule dose et de 4 à 6 jours après un usage prolongé. De manière similaire, la demi-vie de la norfluoxétine s’allonge (16 jours) après une utilisation prolongée. Par conséquent, la concentration sanguine de fluoxétine et de ses métabolites actifs continue à croître au cours des premières semaines de traitement, et la concentration de fluoxétine et de ses métabolites actifs dans le sang se stabilise seulement après 4 semaines. De plus, la concentration cérébrale de fluoxétine et de ses métabolites actifs continue à augmenter au moins au cours des 5 premières semaines de traitement. Cela signifie que le patient ne ressentira les effets complets du dosage en cours qu’un mois minimum après qu’il ait été initié. Par exemple, dans une étude réalisée sur 6 semaines, le temps médian pour obtenir une réponse consistante était de 29 jours. De manière similaire, il se pourrait que l’élimination complète du médicament prenne plusieurs semaines. Pendant la première semaine qui suit l’arrêt du traitement, la quantité de fluoxétine dans le cerveau ne diminue que de 50%. Et 4 semaines après l’arrêt du traitement, la quantité de norfluoxétine dans le sang correspond à approximativement 80% de la concentration sanguine enregistrée à la fin de la première semaine de traitement. Finalement, 7 semaines après l’arrêt du traitement, la norfluoxétine est encore détectable dans le sang. Traduction par Carole (2018).

Ainsi, en début de traitement ou lors de l’introduction de la fluoxétine dans une procédure de sevrage, le plein effet du Prozac sur le cerveau ne se fera pas sentir avant plusieurs semaines.

De même, il est raisonnable de penser que l’effet du Prozac pourrait ne pas se dissiper avant plusieurs semaines, ce qui expliquerait notamment pourquoi nous avons constaté qu’avec un tel ISRS les symptômes de sevrage puissent apparaître en décalé, c’est-à-dire plusieurs semaines après une diminution de dose ou après l’arrêt complet du traitement.

Nous avons maintenant une explication du pourquoi les symptômes de sevrage d’un antidépresseur peuvent apparaître en décalé, à savoir plus d’un mois après l’arrêt de l’antidépresseur. En effet, comme nous venons de le voir, les métabolites du Prozac sont encore actifs plus de 4 semaines après la dernière prise, ce qui leur permet de « masquer » les symptômes de sevrage pendant les semaines qui suivent l’arrêt complet du médicament.

Par ailleurs, lorsque les diminutions de dose s’enchaînent tous les 15 jours ou à un rythme plus rapide, les symptômes de sevrage de chaque diminution risquent fort de se cumuler, mais en décalé dans le temps, rendant ainsi plus compliqué la découverte du premier sous-dosage en cause de l’apparition de ces symptômes. Il faudra alors remonter la dose de plusieurs paliers pour retrouver le dosage en cause. Puis il sera nécessaire de se stabiliser 4 semaines à cette dose de confort avant de reprendre un sevrage plus adapté aux propriétés particulières de cet antidépresseur (5% tous les 30 jours).

Avec le Prozac, respecter des paliers de 30 jours entre chaque diminution permet de « suivre » le rythme de métabolisation de la fluoxétine et de ses métabolites actifs. Le choix du pourcentage de diminution se fera quant à lui selon votre ressenti, c’est-à-dire, notamment, en fonction de l’intensité des symptômes de sevrage.

Les deux conditions de sevrage de la fluoxétine

Et c’est sur cette constatation que nous allons envisager les deux types de sevrage de la fluoxétine :

  • son sevrage en tant qu’antidépresseur d’origine
  • son sevrage en tant qu’antidépresseur de substitution

Le sevrage de la fluoxétine lorsque celle-ci est l’antidépresseur d’origine

Lorsque la fluoxétine a été prise pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, son plein effet est installé, étant donné que, comme nous venons de le voir, 30 jours sont nécessaires pour que les concentrations sanguine et cérébrale atteignent un taux stable permettant ainsi au Prozac de produire son plein effet. Par conséquent, lors d’un tel sevrage, les diminutions se feront à partir d’une dose qui est stabilisée et qui induit un effet complet, connu, constant et donc beaucoup plus prévisible.

Le sevrage de la fluoxétine lorsque celle-ci sert de soutien ou de molécule de substitution à l’antidépresseur d’origine

Lors de l’utilisation d’une procédure de sevrage indirect, la fluoxétine qui est introduite, mettra en moyenne 30 jours pour manifester son plein effet. Dans la méthode de substitution de Healy, par exemple, ces trente jours correspondent aux 4 semaines de stabilisation à la dose mixte (fluoxétine / antidépresseur d’origine) que Healy suggère de respecter. Ce sont les 30 jours nécessaires à la fluoxétine pour développer son plein effet. C’est seulement une fois le plein effet de la fluoxétine installé, qu’il est proposé d’entamer le sevrage de l’antidépresseur d’origine.

Cependant, lors de l’utilisation de la stratégie de substitution directe proposée par Healy (2011), c’est-à-dire lors de la conversion complète et directe de la dose de l’antidépresseur d’origine en sa dose équivalente de fluoxétine, on ne laisse pas le temps à la fluoxétine de produire son plein effet avant de retirer l’antidépresseur d’origine.

Par conséquent, lors des premiers jours qui suivent cette conversion directe, les effets encore incomplets de la fluoxétine pourraient ne pas couvrir complètement les symptômes de sevrage provoqués par l’arrêt de l’antidépresseur d’origine.

Ainsi, la stratégie de substitution utilisée pourra potentiellement jouer un grand rôle dans l’apparition de symptômes de sevrage. Il est fort probable que l’utilisation d’une stratégie de substitution où l’antidépresseur d’origine est conservé, mais à dose réduite de moitié, pendant la période de 30 jours nécessaire au Prozac pour déployer son plein effet, permettra de réduire plus efficacement l’intensité des symptômes de sevrage, que si l’antidépresseur est complètement stoppé avant que le Prozac ait eu le temps de produire son plein effet.

En conclusion, lors de l’utilisation de la fluoxétine comme molécule de substitution ou de soutien pour endiguer les symptômes de sevrage, il est fortement conseillé d’attendre 30 jours avant de se prononcer sur l’effet de la fluoxétine et plus particulièrement sur sa réelle capacité à masquer les symptômes de sevrage de l’antidépresseur d’origine.

Le sevrage de la fluoxétine

Les auteurs anglo-saxons recommandent de débuter le sevrage de la fluoxétine sur un rythme de diminution de 10% de la dose en cours tous les 30 jours et d’ajuster ensuite, en fonction des symptômes de sevrage rencontrés. Cela nous paraît logique étant donné que d’une part le pourcentage de diminution proposé respecte les règles de diminution de la méthode des 10% et que la longueur du palier de stabilisation a été ajustée en fonction de la spécificité de la fluoxétine qui est d’avoir une capacité à « auto-allonger » la durée de sa demi-vie jusqu’à presque 1 mois.

Maintenant, étant donné que, d’une part, la durée de la demi-vie n’est pas égale à la durée de l’effet et que, d’autre part, il existe des différences individuelles dans la capacité de l’organisme à métaboliser cette molécule, il est raisonnable de penser qu’à la fois la longueur du palier et le pourcentage de diminution de dose devront être ajustés aux particularités individuelles de chacun.

D’autres protocoles de sevrage de la fluoxétine sont proposés par les auteurs anglo-saxons

Outre-Manche et outre-Atlantique, le Prozac est considéré comme un des antidépresseurs qui « s’auto-sèvre facilement». Les utilisateurs anglophones parlent du Prozac, comme d’un antidépresseur Self-tapering, c’est-à-dire comme d’un antidépresseur qui ne nécessite qu’un sevrage court de part sa capacité à allonger sa durée de vie dans l’organisme en inhibant sa propre métabolisation. Les protocoles de sevrage court proposés pour arrêter la fluoxétine sont les suivants :

Healy (2011) explique qu’à partir d’une dose de 10 mg de fluoxétine, il est possible de réduire le prise de fluoxétine de 1 mg par semaine (ou sur plusieurs semaines/mois si nécessaire). L’auteur propose d’allonger la longueur du palier si ça devient difficile.

Phelps (2005) suggère qu’en s’appuyant sur la particularité de la fluoxétine qui est d’avoir une demi-vie très longue, il est possible, à partir d’une dose de 10 mg de Prozac, d’enlever cette dose journalière un jour par semaine. Voici son protocole :

Semaine 1 : prendre 10 mg de fluoxétine tous les jours de la semaine, sauf le dimanche
Semaine 2 : prendre 10 mg de fluoxétine tous les jours, sauf le dimanche et le mercredi
Semaine 3 : prendre 10 mg de fluoxétine tous les jours, sauf le dimanche, le mardi et le mercredi
Semaine 4 : prendre 10 mg de fluoxétine tous les jours, sauf le dimanche, le mardi, le mercredi et le vendredi
Et ainsi de suite, jusqu’à ne prendre plus qu’une dose de 10 mg de fluoxétine un jour par semaine et ensuite, arrêter.

Le protocole de Phelps pourrait être représenté sous la forme d’un tableau, comme suit :

 

Dimanche

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Semaine 1

0

10 mg

10 mg

10 mg

10 mg

10 mg

10 mg

Semaine 2

0

10 mg

10 mg

0

10 mg

10 mg

10 mg

Semaine 3

0

10 mg

0

0

10 mg

10 mg

10 mg

Semaine 4

0

10 mg

0

0

10 mg

0

10 mg

Semaine 5

0

10 mg

0

0

0

0

10 mg

Semaine 6

0

10 mg

0

0

0

0

0

Semaine 7

0

0

0

0

0

0

0

 

Il nous semble cependant que débuter le sevrage de la fluoxétine avec des diminutions de 10% tous les mois et d’ajuster ensuite en fonction des symptômes de sevrage et des difficultés qui se présentent est une solution plus judicieuse et plus à même de permettre au sevrage d’aller à son terme.

Les formes galéniques de la fluoxétine

Eli Lilly France propose de la fluoxétine (Prozac) en solution buvable : 5 ml de solution buvable contiennent 20 mg de fluoxétine (Eli Lilly France, 2016). N’hésitez pas à consulter la notice patient du Prozac solution buvable à l’adresse suivante : https://www.lilly.fr/global/img/fr/nos-medicaments/pdfs/prozac/prozac-notice-solution-buvable.pdf

Les formes liquides ne sont pas toujours faciles à trouver, renseignez-vous auprès de votre médecin ou de votre pharmacien.

Par ailleurs, comme l’explique Altostrata (2011), il est également possible de préparer une forme liquide de Prozac à partir des comprimés. Par exemple, il est possible de diluer un comprimé dispersible de fluoxétine 10 mg dans 10 ml d’eau. Dans ce cas, 1 ml de la solution ainsi obtenue contiendra 1 mg de fluoxétine.

En outre, un comprimé dispersible de Fluctine contenant 20 mg de fluoxétine pourra être dissout dans 20 ml d’eau afin d’obtenir la même concentration, à savoir que 1 ml de la solution contiendra aussi 1 mg de fluoxétine.

Cette concentration de 1 mg de fluoxétine contenue dans 1 ml de solution aqueuse, nous permettra de réaliser les diminutions de dose plus aisément. De plus, 0.1 ml contiendra 0.1 mg de fluoxétine, ce qui permettra d’aller au plus près des pourcentages de diminution.

Pour plus de précision sur les techniques de titration reporterez-vous à la partie II consacrée au sevrage, notamment à la section intitulée Le sevrage en pratique.

Antidépresseurs : les protocoles de substitution

Attention, les protocoles de substitution utilisés avec les antidépresseurs ne sont pas les mêmes que ceux utilisés avec les benzodiazépines : le passage de l’antidépresseur d’origine à l’antidépresseur de substitution se fait beaucoup plus rapidement, parfois du jour au lendemain et souvent, les deux antidépresseurs (celui d’origine et celui de substitution) sont pris simultanément. De plus, il existe une technique supplémentaire, le Bridging, qui consiste à soutenir un sevrage direct par l’introduction d’une faible dose d’un autre antidépresseur ISRS qui aura pour objectif d’endiguer les symptômes induits par le sevrage.

Dans les lignes qui suivent, nous allons vous présenter les protocoles de substitution qui sont utilisés par les médecins et les utilisateurs anglophones et sur lesquels nous nous sommes basés pour vous proposer des solutions de sevrage.

La substitution selon Healy (2011)

Selon le psychiatre David Healy (2011), le passage d’un antidépresseur à l’autre peut se faire de deux manières :

1. Par substitution directe : il y a alors passage direct de l’antidépresseur d’origine à la molécule de substitution

La substitution est réalisée en convertissant directement et complètement la dose de l’antidépresseur ISRS d’origine en sa dose équivalente de fluoxétine sous forme liquide. Puis en se stabilisant à cette dose (de fluoxétine) pendant 4 semaines avant de procéder au sevrage à proprement parler. Cette technique est appelée The Prozac Switch.

2. Par substitution progressive avec passage par une dose mixte

La substitution est réalisée en passant par une dose mixte 50/50 composée pour moitié de la molécule d’origine et pour moitié de l’antidépresseur de substitution. La personne se stabilise à cette dose mixte pendant 4 semaines avant de sevrer l’antidépresseur d’origine, puis d’arrêter progressivement l’antidépresseur de substitution (habituellement de la fluoxétine).

Illustrons la procédure de Healy en prenant l’exemple d’une dose mixte paroxétine / fluoxétine. La paroxétine étant l’antidépresseur d’origine et la fluoxétine l’antidépresseur de substitution. Dans ce cas, lors de la substitution, nous allons passer d’une dose journalière composée pour 100% de paroxétine à une dose quotidienne mixte composée pour 50% de paroxétine et pour 50% de fluoxétine. Nous allons ainsi passer d’une dose journalière de paroxétine à un mélange composé pour 50% de la moitié de cette dose journalière de paroxétine et pour 50% de la moitié de cette dose journalière sous forme de fluoxétine. La quantité d’antidépresseur prise chaque jour reste donc la même, c’est uniquement sa composition qui change ! Prenons un exemple concret : pour une dose de 20 mg de paroxétine (antidépresseur d’origine), la dose mixte sera composée de 10 mg de paroxétine et de 10 mg de fluoxétine.

Ensuite, une fois stabilisé pendant 4 semaines à cette dose mixte, la paroxétine sera progressivement réduite jusqu’à être complètement arrêtée, puis ce sera au tour de la fluoxétine d’être sevrée.

Le procédé est illustré dans le tableau suivant :

Substitution : illustration de la stratégie de la dose mixte
1. Antidépresseur d’origine 2. Dose mixte pendant 4 semaines
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3. Sevrage de la paroxétine (diminution progressive de la paroxétine en conservant la dose de fluoxétine) 4. Sevrage de la fluoxétine
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Si vous avez choisi l’approche de la puissance et que vous optez pour la dose mixte, Healy (2011) conseille de passer à une dose journalière mixte (50/50) constituée soit d’un mélange de 10 mg de fluoxétine pour 10 mg de paroxétine, soit d’un mélange de 50 mg d’imipramine pour 10 mg de paroxétine

Le sevrage : selon Healy (2011) :

  • si la phase de stabilisation de 4 semaines s’est bien passée, il est possible de diminuer la dose par quarts (sevrage simplifié). Pour l’auteur, il est également possible de diminuer de moitié la dose d’origine, une semaine ou deux après une phase de stabilisation qui s’est bien passée.
  • si la phase de stabilisation de 4 semaines a été problématique et/ou si la première réduction de dose s’avère problématique, la dose devait être réduite de 1 mg chaque semaine ou deux fois par semaine.

Toujours selon le psychiatre David Healy (2011), à partir d’une dose de fluoxétine de 10 mg (liquide ou en comprimé) ou de 10 mg d’imipramine (liquide ou en comprimé), il est possible de réduire de 1 mg par semaine sur plusieurs semaines ou si nécessaire sur plusieurs mois.

Finalement, Healy explique que si vous rencontrez des difficultés à un moment donné, la solution est d’attendre plus longtemps à ce stade avant de réduire davantage.

Retrouvez les méthodes proposées par David Healy dans son article « Arrêter les ISRS » à l’adresse suivante : http://psychotropes.info/documents/Healy2011_Arreter_les_ISRS.pdf

Nous vous rappelons cependant que les règles de sevrage recommandées sur le forum SoutienBenzo sont les suivantes :

Règles générales pour les antidépresseurs

Pourcentage de diminution recommandé : entre 3% et 10%

Longueur des paliers recommandée : entre 12 jours et 30 jours

Ces règles de diminution sont légèrement différentes de celles proposées par Healy, car elles privilégient un protocole qui permet de minimiser la survenue et l’intensification des symptômes de sevrage. Nos observations nous ont permis de déterminer qu’il était plus judicieux de commencer avec des diminutions de 5% et des paliers de 30 jours et d’ajuster le rythme de sevrage à partir de là, en fonction de ce que l’organisme supporte. L’objectif étant de maintenir l’intensité des symptômes à son minimum afin que le sevrage reste supportable et puisse aller à son terme.

La substitution selon Phelps (2005)

Le Prozac Switch ou substitution avec du Prozac (fluoxétine)

Un exemple de Prozac Switch : le passage de l’Effexor ER au Prozac

  • Antidépresseur d’origine : la venlafaxine à libération prolongée (LP ou ER) : Efexor ER, Effexor, Venlax
  • Antidépresseur de substitution : la fluoxétine (Prozac, Fluctine)

Concernant le passage de la venlafaxine à la fluoxétine, Phelps (2005) propose de diminuer progressivement la venlafaxine dans sa forme à libération prolongée (LP ou ER) jusqu’à la prise d’une capsule 37.5 mg par jour et ensuite de procéder à une substitution avec de la fluoxétine. Selon Phelps, cette manière de procéder se justifie par le fait, qu’avec la venlafaxine (LP ou ER) le passage difficile se situe habituellement dans les diminutions des doses faibles (< 37.5 mg) et que, de manière générale, les réductions jusqu’à une capsule journalière se passent relativement bien (si le rythme des diminutions est lent).

Pourquoi un sevrage semble bien se passer sur les doses élevées et semble se compliquer lorsque les quantités d’antidépresseurs à sevrer deviennent plus petites ?

Plusieurs facteurs peuvent expliquer cela. Mais si nous mettons de côté les facteurs environnementaux et situationnels (comme l’apparition d’une situation stressante) et les facteurs internes (comme une maladie, un changement alimentaire, la prise d’un autre médicament,…) ce phénomène pourrait principalement s’expliquer par les facteurs suivants :

  • un sevrage trop rapide
  • l’apparition en décalé des symptômes de sevrage
  • l’entrée en tolérance

Ces trois facteurs pris indépendamment peuvent expliquer qu’un sevrage se complique lors des réductions faites sur les plus petites doses journalières, alors que tout se passait bien lors des diminutions réalisées sur des doses plus grandes. Mais lorsque, ces trois facteurs sont présents, ce qui est souvent le cas, étant donné qu’ils sont liés les uns aux autres, le sevrage des petites doses peut effectivement se révéler très difficile voire complètement impossible. En effet, si le début de sevrage a été trop rapide (p. ex. diminutions > 10% et paliers < 15 jours), que les symptômes mettent plusieurs semaines à se manifester et que l’organisme entre en tolérance, alors le milieu et la fin de sevrage risquent de devenir un vrai calvaire.

Particularité des antidépresseurs : les symptômes de sevrages qui se manifestent en décalé, souvent plusieurs mois après le début d’un sevrage

Nous vous rappelons qu’avec les antidépresseurs, il est très fréquent que les symptômes de sevrage apparaissent un à deux mois après les réductions de dose. C’est ce qui pourrait, en partie, expliquer pourquoi Phelps a observé que le sevrage de ses clients pouvait sembler « facile » jusqu’à la réduction de la dose à une capsule journalière et qu’après il semblait se compliquer. En effet, si une personne réduit rapidement une forte dose d’Effexor ER en passant de 2-3-4 gélules à 1 gélule journalière, elle suit un rythme de diminution de plus 50% de la dose en 30 jours, ce qui est très rapide et très brutal pour l’organisme. Et nous savons qu’un sevrage rapide et brutal sera, dans la grande majorité des cas, à l’origine de symptômes de sevrage sévères qui pourront potentiellement se manifester jusqu’à plusieurs mois après le début du sevrage.

L’entrée en tolérance

Par ailleurs, il est important de tenir compte de l’entrée en tolérance. L’entrée en tolérance est, rappelons-le, la réaction complexe qui se produit lorsque la dose journalière prise se situe en-dessous de la quantité d’antidépresseur nécessaire pour produire les effets voulus.

Le seuil de tolérance est quant à lui définit par la quantité au-dessous de laquelle l’action de l’antidépresseur n’est plus en mesure de contrebalancer la réaction de l’organisme. Lorsque la quantité d’antidépresseur prise se situe en-dessus du seuil de tolérance, les symptômes de sevrage ne se manifestent pas, étant donné que la quantité d’antidépresseur prise est supérieure à celle nécessaire pour masquer la réaction de l’organisme. Mais lorsque la quantité d’antidépresseur prise se situe au-dessous du seuil de tolérance, l’action de l’antidépresseur n’arrive plus à masquer les réactions de l’organisme et les symptômes de sevrage se font sentir. Les symptômes de sevrage deviennent alors la manifestation visible de la réaction de l’organisme au produit : ils constituent la partie visible des mécanismes compensatoires mis en place par l’organisme pour contrebalancer l’effet de l’antidépresseur.

En outre, plus nous descendons bas dans le dosage, plus il est probable que nous rencontrions le seuil de tolérance, c’est-à-dire que nous atteignons la dose à laquelle l’organisme s’est habitué et où l’action de l’antidépresseur ne masque plus la réaction du corps.

Finalement, les constations de Phelps (2005) concernant le sevrage de la venlafaxine (LP ou ER), qui se passe plutôt bien jusqu’à la dose d’une capsule de 37.5 mg par jour et qui se complique à des doses inférieures, pourraient s’expliquer par le fait qu’un sevrage, même rapide jusqu’à 37.5 mg pourrait ne pas avoir d’incidence majeure chez les personnes dont le seuil de tolérance se situe aux alentours de 37.5 mg. Ce ne serait qu’une fois le seuil atteint aux alentours de 37.5 mg, que l’entrée en tolérance ferait son apparition et que les symptômes de sevrage se manifesteraient si le rythme de sevrage rapide est maintenu. Dans ce cas, l’ajustement du rythme de sevrage pourrait permettre de réaliser un sevrage direct de la venlafaxine (LP ou ER), même à des doses inférieures à 37.5 mg. Ce seront peut-être les problèmes techniques du sevrage qui compliqueront alors les réductions de doses, mais plus les réductions de dose en elles-mêmes. En effet, la venlafaxine dans sa formulation à libération prolongée se présente souvent sous forme de capsules contenant des pellets (ou micro-billes), il est donc plus difficile de réaliser des réductions de 5% de la dose en cours avec cette forme galénique plutôt qu’avec une formulation liquide. Mais c’est possible de le faire, nous le verrons plus loin.

Toutefois, lorsque le sevrage direct à partir d’une dose de 37.5 mg de venlafaxine se révèle impossible, il est alors certainement plus judicieux d’envisager de passer par une autre molécule dont la demi-vie est plus longue et la puissance plus faible.

Mais avant de procéder à une substitution, il est crucial de vous stabiliser à votre dose de confort, c’est-à-dire à la dernière dose à laquelle vous vous « sentiez bien ». Cette dose correspond généralement à la dose qui se situe juste en-dessus du seuil de tolérance.

Les techniques de substitution

Une fois stabilisé (pendant 4 semaines) à une dose journalière de 37.5 mg de venlafaxine à libération prolongée, le passage vers la fluoxétine (Prozac) peut se faire soit en convertissant directement la dose de venlafaxine en sa dose équivalente de fluoxétine, soit en passant progressivement de la venlafaxine à la fluoxétine en utilisant une technique de substitution:

La dose équivalente de 37.5 mg de venlafaxine est de 10 mg de fluoxétine (Healy, 2011).

Nous vous rappelons que de manière générale, il est recommandé de sevrer l’antidépresseur d’origine et de n’envisager de passer par un autre antidépresseur que si le sevrage produit des symptômes intolérables, rendant le sevrage direct effectivement impossible.

Par ailleurs, il est plus judicieux de diminuer la quantité de l’antidépresseur d’origine, jusqu’à la quantité où le sevrage devient difficile et d’à ce moment-là, seulement, procéder à la substitution.

Finalement, il est toujours possible de soutenir le sevrage direct de l’antidépresseur d’origine en introduisant progressivement une faible dose de fluoxétine en vue de « masquer » ou « contrôler » les symptômes de sevrage. C’est ce que nous allons voir avec la technique du Prozac Bridging proposée par Mark Foster (2012).

La substitution selon Foster (2012)

Que faire lorsque le sevrage direct s’avère trop difficile ?

Que faire dans le cas particulier où le sevrage direct d’un ISRS se révèle trop difficile et que des doses journalières supérieures à la dose minimale généralement prescrite sont en jeu ? (ce qui est souvent le cas avec des antidépresseurs comme l’Effexor (venlafaxine) ou le Deroxat (paroxétine)).

Une première solution, celle proposée par Mark Foster (2012), est d’ajouter une faible dose de Prozac (fluoxétine) à l’antidépresseur d’origine dont le sevrage s’avère trop difficile et de se stabiliser à cette dose mixte pendant 2 à 4 semaines avant de reprendre le sevrage de l’antidépresseur d’origine. Pour finalement, une fois le sevrage de l’antidépresseur d’origine terminé, sevrer la faible dose de Prozac (en 4 à 8 semaines selon Foster).

Dans cette méthode, appelée « Prozac Bridging », le sevrage direct peut se poursuivre, mais est « soutenu » par l’ajout d’une faible dose de fluoxétine qui sert en quelque sorte « à endiguer » les symptômes de sevrage induits par les réductions de dose de l’antidépresseur d’origine.

Attention, nous vous rappelons, une fois encore, que des symptômes de sevrage très intenses peuvent être la conséquence d’un sevrage trop rapide ou d’un sevrage débuté en état de manque (c’est-à-dire un sevrage débuté en dessous de la « dose de confort », en-dessous du seuil de tolérance).

Dans sa présentation, Foster n’explique pas à quelles doses s’applique son protocole, mais comme l’a observé Altostrata (2011), si le sevrage direct est bien avancé et que vous en êtes à une faible dose de l’antidépresseur d’origine (paroxétine, venlafaxine, citalopram, sertraline,…), vous tolérez mieux l’introduction d’une faible dose de Prozac. Altostrata ajoute que si vous en êtes à la moitié du sevrage, vous pourriez essayer d’introduire 10 mg de Prozac (fluoxétine) et que si votre sevrage est plus avancé, l’introduction de 5 mg de Prozac pourrait être plus adéquate.

La substitution selon Prey (2012)

Altostrata (2011) explique la méthode de substitution du docteur Prey en ces termes :

Pour une dose « normale » d’Effexor (150 mg par jour ou plus) ou de Deroxat (20 mg) ou de de Cymbalta (20 mg), le docteur Prey recommanderait de passer par une substitution vers le Prozac avec une semaine à dose mixte. La dose mixte sera constituée de la dose actuelle d’Effexor (ou de Deroxat ou de Cymbalta) à laquelle est ajoutée une dose de 10 mg de Prozac. En d’autres termes, il suggère de prendre les deux antidépresseurs pendant une semaine, puis de réduire l’Effexor (ou le Deroxat ou le Cymbalta).

Pour une dose d’Effexor inférieure à 150 mg (ou pour une dose de Deroxat ou de Cymbalta inférieure à 20 mg), Prey recommanderait d’utiliser une dose de Prozac plus petite [<10 mg]. Des doses de Prozac plus petites réduisent le risque d’une stimulation excessive du système sérotoninergique pendant la semaine où les deux antidépresseurs (l’antidépresseur d’origine et l’antidépresseur de relais [soutien] (le Prozac)) sont pris simultanément.

Prey conseillerait de ne pas rester à cette dose mixte plus de 2 semaines, car il y aurait des risques que le système nerveux s’accoutume à cette combinaison et que le sevrage des deux antidépresseurs devienne plus compliqué.

Finalement, après avoir sevré l’antidépresseur d’origine (Effexor ou Deroxat ou Cymbalta), Prey propose de passer au sevrage du Prozac. Prey reconnaît que le Prozac présente ses propres problèmes de sevrage, mais que grâce à sa demi-vie longue, un sevrage progressif devrait se révéler plus facile que le sevrage direct de l’Effexor.

La stratégie de Prey met en exergue le fait que le sevrage indirect des doses d’antidépresseurs élevées peut s’avérer compliqué et dangereux. En effet, le risque de sur-stimulation du système nerveux et d’apparition d’un syndrome sérotoninergique est bien présent lorsqu’on ajoute un antidépresseur augmentant le taux de sérotonine à l’antidépresseur d’origine qui agit déjà en augmentant ce taux. Ainsi, il serait certainement plus avisé de réduire la dose de l’antidépresseur de départ jusqu’à la dose minimale généralement prescrite et ensuite d’envisager de soutenir le sevrage en introduisant progressivement une faible dose de fluoxétine.

Qu’est-ce que la dose minimale généralement prescrite ?

En Suisse, la paroxétine se présente sous la forme de comprimé ou de suspension buvable contenant 20 mg de substance active (à savoir 20 mg de paroxétine dans un comprimé ou 20 mg de paroxétine dans 10 ml de suspension buvable (Compendium, 2017)).

La dose minimale généralement prescrite pourrait donc être définie comme la dose contenue dans un comprimé, c’est-à-dire 20 mg. Par conséquent, il serait certainement conseillé, dans la mesure du possible, de ne passer par une substitution vers le Prozac (fluoxétine) qu’à partir d’une dose de 20 mg de paroxétine.

Si nous nous basons sur la composition des comprimés de différents antidépresseurs, la dose minimale généralement prescrite serait de :

  • 20 mg pour la paroxétine (Deroxat)
  • 5 mg pour la venlafaxine (Effexor)
  • 30 mg pour la duloxétine (Cymbalta). Toutefois, en nous appuyant sur les directives de la méthode de Prey (cité par Altostrata, 2011), une dose de 30 mg de Cymbalta devrait déjà être considérée comme une dose élevée.

Au vu des risques liés aux hautes doses d’ISRS et plus particulièrement à ceux liés à la survenue d’un syndrome séroninergique lors de l’ajout d’un médicament agissant lui aussi sur le système sérotoninergique, il paraît effectivement plus raisonnable de procéder à un sevrage direct des doses élevées d’antidépresseurs ISRS pour ne pas risquer la survenue d’un syndrome sérotoninergique lors de l’ajout d’un autre antidépresseur.

Par ailleurs, procéder à un sevrage direct d’une forte dose d’antidépresseur, jusqu’à atteindre une dose journalière plus faible, permet également d’éviter l’installation d’une dépendance à la molécule de substitution ou de « soutien » (habituellement la fluoxétine). En effet, très logiquement, le sevrage d’une grande dose d’antidépresseur ISRS prendra généralement plus de temps que celle d’une petite dose. Par conséquent, si un antidépresseur de soutien ou de substitution est introduit dès le début du sevrage d’une forte dose d’ISRS, alors celui-ci sera certainement pris sur une plus longue période. Et nous savons que plus un antidépresseur est pris longtemps, plus il y a de risques que le sevrage soit compliqué par l’apparition de la dépendance et par l’élévation du seuil de tolérance.

En d’autres termes, plus la dose de l’antidépresseur de départ est grande, plus le sevrage prendra de temps et par conséquent, plus la prise de fluoxétine (p.ex.) comme soutien dura longtemps et exposera à une probabilité grandissante de développer une dépendance et ce, à un seuil de tolérance qui se manifestant à des doses de plus en plus élevées.

Nous vous recommandons donc fortement de n’introduire un antidépresseur de soutien que si cela est absolument nécessaire et surtout, le plus tard possible dans le processus de sevrage.

 

 

Comment procéder à la substitution d’un antidépresseur par un autre?

L’idée de la substitution est de remplacer un antidépresseur difficile à sevrer par un antidépresseur agissant sur le(s) même(s) système(s) de neurotransmission, mais dont les caractéristiques le rendent plus facile à sevrer.

Lors d’une procédure de substitution, nous allons donc remplacer un antidépresseur agissant sur le système sérotoninergique (ISRS,…), par une dose équivalente d’un antidépresseur agissant également sur le système sérotoninergique, mais ayant une demi-vie plus longue et/ou une puissance moins élevée (ces deux caractéristiques rendant l’antidépresseur « de remplacement » plus facile à sevrer).

La substitution pourra être complète ou partielle. Dans le deuxième cas, l’antidépresseur d’origine sera secondé par l’introduction d’un nouvel antidépresseur agissant sur le même système de neurotransmission. Par conséquent, lors d’une substitution partielle, une portion de l’antidépresseur d’origine est conservée lors de l’introduction de l’antidépresseur de substitution (nous parlerons alors de la stratégie de la dose mixte). L’objectif d’une substitution partielle est de permettre un passage plus progressif vers l’antidépresseur de substitution.

Finalement, le concept de substitution s’applique également à la forme galénique du médicament. Dans ce cas, l’idée est de remplacer une forme galénique plus difficile à titrer par une forme galénique qui se prête mieux aux techniques de diminution. Typiquement, il sera intéressant de remplacer un médicament pris sous forme de comprimé ou de gélule par le même médicament présenté sous sa forme liquide.